质量管理持续改进规章制度 .docx

质量管理持续改进制度 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目。即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围：a）过长的生产周期；b）报废、返工和返修；c）人力和材料的浪费；d）质量成本； e）产品难以装配或安装；f）过多的搬运和贮存； g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程： 1a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因：b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标； c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因； d）拟定对策并实施。寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法； e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标； f）实施新办法并规范化。用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。 改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。 5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到：a）要检查进度，并上报本部门负责人； b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施； c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。 5.3效果的确认与激励 a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定；b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核；c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。 6、使用表格持续改进计划持续改进评定表 第二篇。医疗质量管理与持续改进制度一、医院必须把医疗质量放在第一位，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组，专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查，每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见，有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 （一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 （二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。 （三）主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署入院病情知情书。 （四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通： 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前（应由麻醉师完成）;9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 （五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 （一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。 （二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等 ，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。 （三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。 （四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。 四、医患沟通的方式 可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。 （一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。 （二）在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 （三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，主管医生应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢与患者沟通，消除患方心中疑惑。 （四）如已经发生纠纷的病人，应由上级医生和科主任重点沟通。 （五）当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。 （六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或分管院长，统一认识后由上一级医生对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。 （七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。 （八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。 五、医患沟通的记录 （一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定记录清楚。 （二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。 六、医患沟通的评价 （一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。 （二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚。 七、 七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免; （一）一个宗旨。诚信、尊重、同情、耐心。 （二）两个技巧。多倾听、多解释，即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。 （三）三个掌握。掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。 （四）四个留意。留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应，学会自我控制。 （五）五个避免。避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。 病案借阅制度 ，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结如下： 一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。 二、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过7天，如需继续使用，应办理续借手续。 三、借阅者必须亲自前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 四、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。 本院医师调离或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度 一、病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。 二、患者享有对其病案的保密权，包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。 三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。患者根据医疗机构管理条例实施细则有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。 四、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，由医务科审核后予以协助办理。 五、医务人员应严格遵守医院借阅制度，诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员，为维护患者利益，病案管理人员有权拒绝借阅病案。 六、住院病历不外借。 七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历，需经病案管理员同意后方可借阅。 病案复印制度 一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。 二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理：患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料： 三、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 四、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 五、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 六、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 七、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 八、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 九、可为申请人复印或者复制的病历资料包括。门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 十、受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。十 一、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。 十二、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。 十三、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。十 四、病案归档制度 （一）出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作日内提交。 （二）纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。 （三）实行病案签收制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收本上签字。 （四）病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕，并妥善保管。 （五）病案室每日清查未归档病案，及时通知各科室未归档者按时交回病案，并做好催交记录。 （六）要求临床科室病案7日归档率达到100%，并将病案7日归档率纳入绩效考核。 （七）任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度 一、患者出院7天内回收至病案室。 二、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历，并登记于催缴登记本上。 三、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向医务科反馈。 四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度 为了加强病历档案管理，有效地保护和利用病历档案，为医疗事业的发展和社会各方面的工作服务，根据中华人民共和国档案法、医疗机构管理条例实施细则等法律法规的要求，对已达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。 一、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对，填写病历档案销毁申请表，上报病案管理委员会。 二、病案管理委员会讨论通过后，由主管院长提交院领导班子讨论。 三、经过鉴定，对无需继续保存的病历档案，报请上级卫生主管部门批准后，通知总务科和病案室。 四、由病案室填写销毁登记、清册存档备查，总务科负责销毁。 五、病历运输、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完成。 六、销毁过程结束后，总务科和病案室共同在病历档案销毁申请表上签字。 七、未经鉴定和批准，严禁擅自销毁病历档案。 第三篇：质量管理制度之质量管理持续改进制度质量管理持续改进制度 第一章总则 一、目的 为采取有效的改进、纠正和预防措施，确保产品质量符合要求和实现质量管理体系的持续改进，特制订本制度。 二、适用范围 本制度适用于改进、纠正和预防措施的制订、实施与验证。 三、职责 1、管理中心是质量管理体系改进、纠正和预防措施的归口管理部门，负责监督、协调重大纠正预防措施的实施。 2、质技部是产品质量改进、纠正预防措施的归口管理部门，负责对产品质量问题所采取的纠正预防措施的协调、监督及组织重大质量问题的纠正和预防措施的制定工作。 3、管理者代表负责监督协调改进、纠正和预防措施的实施。 4、各部门负责制定、实施相应的改进、纠正和预防措施。 5、售后服务人员负责有效地处理顾客意见。 第二章管理规定 一、持续改进的策划 1、公司要达到持续改进的目的，就必须不断提高质量管理的有效性和效率，在实现质量方针和目标的活动过程中，持续追求对质量体系各过程的改进。 2、日常改进活动的策划和管理：参见以下 二、三条款。 3、较重大的改进项目 3.1涉及对现有过程和产品的更改及资源需求变化，在策划和管理时应考虑：改进项目的目标和总体要求；分析现有过程的状况确定改进方案；实施改进并评价改进的效果。 3.2重大技术工艺改进的实施：由质技部、生产部根据公司精神、公司设备运行及使用情况提出，或售后服务人员根据客户实际操作情况反映提出，通过各相关部门对方案的论证，经管理理中心。再执行过程要求： a、由质技部指定一个专职的技改项目负责人，由该负责人对该项技改项目进行全过程的跟踪，直到技改项目验收完毕。 b、技改方案的设计、需有技术总结审核，工艺流程需由质技部负责审核。 c、技改中的方案由研发小组负责实施，现场的工艺流程由生产部负责组织实施。 d、技改方案技术改进完成后，质技部要提出鉴定申请报告，将改进情况、自验结果、经济效益、存在问题等陈述清楚，经生产部、质技部、管理中心初步审核后，报总经理审批。 e、将技术改造整套资料整理入档。 4、公司通过质量方针和目标的贯彻过程、审核结果、数据分析、纠正和预防措施的实施、管理评审的结果，积极寻找持续改进的机会，确定需要改进的方面（如设备技术改造、工艺优化、技术改进、资源配置等），组织各部门进行策划制订改进计划报公司总经理批准后，予以实施。 二、纠正措施 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到的问题的影响程度相适应。 2、识别不合格通过对质量管理体系各过程输出的信息进行识别，共有以下几种不合格情况： 1）过程、产品质量出现重大问题（检验人员检验时发现同样问题出现3次以上情况），或超过公司规定值时； 2）售后服务收到客户投诉产品同样问题3次以上（产品硬件问题）； 3）零部件供方产品或服务出现严重不合格； 4）其他不符合质量方针、目标、或质量管理体系文件要求的情况。 3、原因分析、措施制定、实施与验证对以上种种识别不合格情况，可采用统计技术或试验的方法来确定主要原因： 1）对情况1：由质技部填写纠正和预防措施处理单中“不合格事实”栏交生产管理者，生产管理者根据情况召集相关责任部门讨论，填写“原因分析”栏，制订纠正措施，并规定实施和完成时间，报集团公司总监批准， 生产部、质监部跟踪验证实施效果。 2）对情况2。由售后服务填写纠正和预防措施处理单中“不合格事实”栏，转质技部确定责任部门，由责任部门分析原因、制定纠正措施，并规定完成时间，报公司总经理批准，质技部跟踪验证实施效果并将结果反馈给售后服务部。 3）对情况3。按供应商管理制度执行。 4）对情况4。由生产部根据不符合项报告填写纠正和预防措施处理单，交责任部门制订纠正措施和完成时间，报总经理批准，生产部负责跟踪实施效果。 4、每项纠正措施完成后，监督部门进行跟踪验证，该部门负责人对实施效果的有效性进行评审，评审其能否防止类似不合格继续发生，并在纠正和预防措施处理单上签名确认。 三、预防措施 1、公司应识别潜在的不合格，并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 第四篇：质量管理持续改进制度质量管理持续改进制度 一、目的 采取有效的改进、纠正和预防措施，实现质量管理的持续改进，提高企业质量管理水平；同时收集分析相关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别可以实施的改进。 二、适用范围 适用于改进、纠正和预防措施的制定、实施与验证；同时对来自监视和测量活动及其他相关来源的数据分析。 三、职责 1、质管部负责对产品采取预防措施的监督管理工作及跨部门性预防措施的组织实施工作，并验证预防措施的有效性； 2、质管部负责公司对内、对外相关数据的传递与分析、处理； 3、各部门负责各自相关的数据收集、传递。 4、相关部门负责本部门预防措施的实施工作； 四、程序 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。 1.1识别不合格 a）过程、产品质量出现重大问题；b）顾客对产品质量投诉时； c）供方产品或服务出现严重不合格； 以上问题由质管部填写纠正和预防措施处理单责成相关责任部门进行原因分析，提出纠正措施，质管部跟踪验证其实施效果； 2、预防措施 应识别潜在的不合格、并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 2.1识别潜在不合格 第1页共4页 质管部及时重点分析如下记录： a、供方供货质量统计、产品质量统计、市场分析、顾客满意度调查、质量统计等； b、纠正、预防、改进措施执行记录等。 以便及时了解公司运行的有效性，过程、产品、环境质量趋势及顾客的要求和期望；并在日常对公司运作的检查和监督过程中，及时收集分析各方面的反馈信息。 3、发现有潜在的不合格事实时，根据潜在问题影响程度确定轻重缓急，由质管部组织相关部门讨论原因，制定预防措施和责任部门；质管部填写纠正和预防措施处理单的潜在不合格事实，经责任部门分析原因并制定预防措施后实施，质管部跟踪验证实施效果，并对其有效性进行评审。 4、改进、纠正和预防措施实施控制及记录 4.1在改进、纠正和预防措施的实施过程中，总经理负责配置必要的资源，由生产经理协助分析原因和确定责任部门，并监督措施实施的过程； 4.2质管部记录各次措施的发出时间、责任部门、完成时间及验证结果。预期未能完成者，报告生产经理，组织责任部门进行原因分析，再次限期完成； 4.3质管部负责保存相关的纠正、预防措施记录，纠正、预防措施的实施状况应作为下次质量管理评审的输入文件之一。 5、数据的来源5.1外部来源 a、政策、法规、标准等；b、法定部门检测的结果及反馈； c、相关方（如顾客、供方等）反馈及投诉等。 5.2内部来源 a、日常工作记录，如质量目标完成情况、检验和试验记录、内部审核与管理评审报告及公司正常运行的其它记录； b、存在的、潜在的不合格、如质量问题统计分析结果、纠正预防措施处理结果等； 6、数据的收集、分析与处理 第2页共4页 6.1对数据的收集、分析与处理应提供以下信息：a、顾客满意程度的信息、顾客未来的需求和期望；b、与产品要求的符合性，产品质量不足的主要方面； c、过程和产品特性的现状、变异及其趋势，如果反映了潜在问题，有无必要采取预防措施等； d、供方供货的产品质量现状和趋势的统计报表等； e、纠正、预防、改进等证实质量管理体系运行的适宜性和有效性的信息。 6.2外部数据的收集、分析与处理 a、技术工艺部负责相关法律法规的收集分析，并传递到相关部门；b、质管部负责法定机构检测结果及反馈数据的收集分析，并负责传递到相关部门； c、售后服务部及其他相关部门应积极与顾客进行沟通，以满足顾客需求，妥善处理顾客投诉，并收集顾客满意度相关数据进行统计分析。 d、供应部负责收集新供方信息及供方反馈等有关供方业绩评价的数据；e、质管部负责有关供方的数据分析，并对不合格项传递到相关部门进行改善。 6.3内部数据的收集、分析与处理 a、质管部负责收集分析进料检验、工序检验、成品检验等产品质量信息，并对过程存在及潜在的不合格提出纠正预防措施； b、各部门总结本部门质量目标达成情况，未达标部门需提出纠正预防措施。 7、数据的分析方法 7.1为寻找数据变化的规律性，通常采用统计方法。 7.1.1统计方法选用原则 a、优先采用国家公布的质量控制方法和抽样检验标准； b、采用统计表、排列图等质量控制方法对过程或产品中出现的不合格情况进行统计分析，主要分析不合格原因； c、公司制定的抽样方法应符合国家标准的规定，技术工艺部制定相关抽样规定。 7.1.2统计方法实施要求 第3页共4页 a、质管部负责组织对有关人员进行统计方法培训； b、正确使用统计方法，确保统计分析数据的科学、准确、真实。 7.1.3统计方法实施效果的判定 a、是否降低了不合格品率，降低了加工损失； b、是否能为有关过程能力提供有效判定，利于改进质量；c、是否提高了产量、利润和工作效率； d、是否降低了成本，提高了质量水平和经济效益。 8、每月由质管部组织召开质量分析会，对主要质量问题进行数据分析并传递到相关责任部门，由相关部门采取相应的纠正预防措施。 9、每月质管部要统计信息反馈总结，从中提取有用的质量信息并提出质量改进的措施下发到相关部门。 10、相关数据分析及纠正预防措施记录由质管部负责保存。 该制度自下发起以前的质量管理持续改进制度自动废除，该制度自签发之日起开始执行。 第4页共4页 第五篇：医疗质量监督管理和持续改进制度医疗质量监督管理和持续改进制度 为进一步提高我中心的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全并持续改进，特制定本制度。 一、健全中心科两级质量管理组织 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在中心主任领导下，对全中心医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全中心医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向中心领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制和持续改进工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的主要方式 （一）科级监控。即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每季监控。每季度进行一次，由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。由中心主任对全中心医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 2、环节监控。各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 3、终末监控。每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、诊疗质量监督管理的具体措施针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、病历管理办法等。 3、合理用药情况。抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 5、落实和检查单病种质量管理方案和临床路径管理制度，将临床路径管理和单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。 5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全。第27页 共27页