输尿管软镜在输尿管中上段结石合并下段狭窄中的应用.pdf

现代泌尿外科杂志临床研究输尿管软镜在输尿管中上段结石合并下段狭窄中的应用董洪超，欧阳松，倪?钊，王勤章（石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子8 32 0 0 8）Application of flexible ureteroscope in the treatment of middle and upper ureteralcalculi complicated with lower ureteral strictureDONG Hongchao,OUYANG Song,NI Zhao,WANG Qinzhang(Department of Urology,The First Affiliated Hospital,School of Medicine,Shihezi University,Shihezi832008,China)ABSTRACT:Objective To explore the safety and efficacy of flexible ureteroscope in the treatment of upper and middleureteral calculi complicated with lower ureteral stricture after the failure of rigid ureteroscopy.Methods Clinical data of 36patients with middle and upper ureteral calculi and lower ureteral stricture treated with rigid ureteroscopy but failed during Oct.2019 and Oct.2021 were retrospectively analyzed.The patients average age was(46.2 13.2)years,and the maximumdiameter of calculi was(1.30.3)cm.The intraoperative,postoperative and follow-up data were recorded.Results All 36patients successfully completed first-stage operation.Intraoperatively,the stenosis degree was F6-8 and could be dilated to F9-11.The mean length of stenosis was(1.10.34)cm.No serious postoperative complications such as infection or bleedingoccurred.Two patients were lost and 34 patients were followed up.There was no obvious hydronephrosis on ultrasoundexamination.The stone removal rates were 76.5%,88.2%and 97.1%,respectively,in months 1,2 and 3 after operation.Onepatient with residual stones underwent secondary ureteroscopy in month 3 and large stones were removed with stone removalbasket.Conclusion In patients with middle and upper ureteral calculi and lower ureteral stricture,after the failure of rigidureteroscopy,flexible ureteroscope is safe and effective,and can significantly increase the success rate of first-stage surgery.KEY WORDS:lower ureteral stricture;middle and upper ureteral calculi;rigid ureteroscope;flexible ureteroscope;holmiumlaser lithotripsy摘要：目的探讨输尿管硬镜治疗失败后采用输尿管软镜治疗输尿管中上段结石合并下段狭窄患者的安全性及疗效。方法分析2 0 19 年10 月一2 0 2 1年10 月石河子大学医学院第一附属医院收治的经标准及细输尿管硬镜均治疗失败、改行输尿管软镜治疗的输尿管中上段结石合并下段狭窄的36 例患者资料，平均年龄（46.2 士13.2)岁，结石最大径平均（1.3士0.3)cm，记录并分析患者术中、术后及随访数据。结果36 例患者均一期顺利完成手术，术中测量狭窄程度F68，仅能扩张至F911,狭窄平均长度（1.1土0.34)cm，术后无严重感染及出血等并发症发生。有2 例患者失访，34例得到随访，且术后超声检查无明显肾积水。术后1、2、3个月的排石率分别为7 6.5%、8 8.2%、97.1%，1例结石残留患者于术后第3个月行二期输尿管软镜治疗，成功碎石并用取石网篮取出较大块碎石。结论输尿管中上段结石合并下段狭窄的患者在输尿管硬镜治疗失败后应用输尿管软镜治疗，可明显增加一期手术的成功率，且安全、有效。关键词：下段输尿管狭窄；中上段输尿管结石；输尿管硬镜；输尿管软镜；钦激光碎石中图分类号：R693.4输尿管中上段结石行体外冲击波碎石（extracor-poreal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗失败后，经尿道输尿管镜碎石术往往会成为首选治疗手段1。但输尿管下段狭窄患者会增加经尿道输尿管硬镜手术治疗输尿管中上段结石的难度和风险，对于部分病收稿日期：2 0 2 2-0 8-2 4基金项目：石河子大学医学院第一附属医院青年基金项目（No.QN202108)通信作者：王勤章，主任医师，博士生导师。E-mail：w q z 196 9 s i n a.c o m作者简介：董洪超，硕士研究生在读，主治医师。研究方向：泌尿系结石。E-mail:2023年8 月第2 8 卷第8 期文献标志码：A修回日期：2 0 2 3-0 2-2 0http:/;zgmnwk.cug.top679D0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.08.008例，即使对输尿管狭窄处进行扩张后，输尿管硬镜仍然无法上行至结石处，不得不更换创伤更大的腹腔镜、经皮肾镜或留置输尿管D-J管后行二期行手术治疗，这将增加患者的住院率、手术风险和经济负担2 ，尤其对于心肺功能差、基础病多的老年患者3，以及那些不适宜行创伤大的手术或需多次手术的患者。为了能够减少创伤及并发症发生率，同时减少住院及手术次数，本研究尝试使用输尿管软镜一期去解决上述问题，取得了良好的效果，现报告如下。6801资料与方法1.1一般资料分析2 0 19 年10 月一2 0 2 1年10 月石河子大学医学院第一附属医院收治的经输尿管硬镜治疗失败的输尿管中上段结石合并输尿管下段狭窄患者共36 例，年龄范围2 2 7 2 岁，结石最大径0.91.9cm,轻度积水19例、中度积水12 例、重度积水5例,表1。纳入标准：输尿管中上段结石合并输尿管下段狭窄的患者，包括肾孟输尿管交界处结石；年龄18岁；术前均接受ESWL，效果不佳的患者；输尿管狭窄扩张后，输尿管硬镜碎石失败的患者。排除标准：已知严重输尿管狭窄、严重畸形和肾脏解剖异常；合并严重尿路感染或肾积脓、重度肾积水、凝血功能障碍等疾病；严重心肺疾病,无法耐受手术；拒绝签署知情同意书者。1.2手术方法1.2.1输尿管硬镜探查全身麻醉生效后,取膀胱截石位，术野消毒、铺巾；手术开始前，行头高脚低位，静脉注射2 0 mg呋塞米注射液，术中加快补液，经尿道置入标准输尿管硬镜（德国RichardWolf公司，F8.0/9.8），沿手术侧输尿管开口置人斑马导丝（湖南瑞邦公司，泌尿道型M2-150），输尿管硬镜在导丝引导下进入输尿管内，探查输尿管明确输尿管下段狭窄，标准输尿管硬镜难以通过时更换细输尿管硬镜（德国RichardWolf公司，F6.0/7.5），若仍然无法到达结石处，测量狭窄处距离尿道开口的长度，留置导丝，退出输尿管镜。1.2.2输尿管扩张器扩张输尿管扩张器自最小型号开始逐一扩张狭窄处，记录输尿管狭窄程度及能够扩张的最大型号，输尿管硬镜再次尝试碎石失败后，留置斑马导丝，退出输尿管镜。1.2.3输尿管软镜探查、碎石将软镜鞘（湖南瑞邦,F10/12)顺导丝推人输尿管内，至软镜鞘遇到阻力为止，助手固定软镜外鞘及导丝，退出内芯，顺软镜鞘放置输尿管软镜（深圳好克公司，F7.2/8.5）并探查输尿管至结石处，使用钦激光光纤（德国LISA公司，2 0 0 m)将结石击碎至粉末化（2 mm），能量采用低能高频（0.40.6 J/2030 H z)，术中使用50mL注射器人工注水并控制压力，肾孟输尿管交界处结石或碎石过程中结石逃逸至肾孟输尿管交界处的，则使用输尿管软镜取石篮（湖南瑞邦公司，F1.7)将结石套入肾上盏内击碎。1.2.4再次检查输尿管、放置D-J管将结石击碎至粉末化（1cm结石的疗效对比研究J.中华泌尿外科杂志，2 0 18，39（4）：300-304.12金丹，方立，王正义，等.双导丝引导下输尿管硬镜联合输尿管导引鞘治疗嵌顿性输尿管结石合并息肉的疗效分析.现代泌尿外科杂志，2 0 2 2,2 7（4）：2 95-2 99.13丁彦才，刘丽，李飞宇，等.一次性电子输尿管软镜治疗肾下盏结石的有效性及安全性分析J.现代泌尿外科杂志，2 0 2 2，2 7（2）：183-184.14罗靖，龙家才，李昕，等.输尿管软镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗2 3cm上尿路结石的有效性和安全性J.现代泌尿外科杂志，2 0 2 2,2 7（3）：2 42-2 45.15杨磊，蒋立，唐伟.一期输尿管软镜钦激光碎石术治疗输尿管结石合并输尿管迁曲的疗效观察J.中华泌尿外科杂志，2 0 19，43(6):537-540.16赵贵成，何星成，张怡，等.输尿管腔内碎石术后输尿管狭窄诊治进展J.现代泌尿外科杂志，2 0 19，2 4（6）：492-495.17J ASGHAR AM,LEE RA,YANG KK,et al.Robot-assisted distalureteral reconstruction for benign pathology:Current stateJ.Invest Clin Urol,61(Suppl 1):S23-S32.18 WINSHIP,BRENTON,WOLLIN,et al.The rise and fall of hightemperatures during ureteroscopic holmium laser lithotripsyJ.JEndourol,2019,33(10):794-799.(编辑郭楚君）http:/;zgmnwk.cug.top