二甲综合职责要求评审细则主要硬件评价要点 .docx

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点
XX县区医院二甲复审
药剂科任务分解（参考）
1.2.5.1有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人
员定期督查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结分析、调整反馈。
1.4.5.1现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量
2.3.1.4药学部门能提供“24小时7天连贯不间断的急诊服务。
3.5.1.1麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放
区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总结反馈，有改进措施。
3.5.1.2高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规
定。易混药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用
药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、
4.1.2.1药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与
持续改进等资料和会议记录
4.2.3.1“三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度
4.5.2.1有药物临床应用指南，进行相关培训与教育
4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方
点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。
4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集
中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督反馈，实施分级管理。
4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况
的记录，有监督反馈，实施分级管理。

4.6.5.1制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、
对相关人员进行培训。
4.10.3.1设臵规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，
落实不良反应监测报告制度。
4.14.1.1药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期
会议，每年不少于4次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计划和年度工作总结，能体现持续改进。
4.14.1.2药剂科设臵符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标
准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等
4.14.1.3药剂科人员岗位设臵和药学人员配备应当符合卫生部“二
级综合医院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%，具有本科药学专业学历的不低于10%。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。
4.14.2.1有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用
药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程。抗菌药物品种原则上控制在35种。定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。
4.14.2.2有药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程、有药品
验收制度与程序。有药品质量监控人员工作制度。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
4.14.2.3有药品贮存相关制度，定期养护检查。有药品效期管理制
度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品
目录及统一警示标志。
4.14.2.4麻精毒放等特殊管理药品相应的管理制度。对“麻、精”
药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。有“特殊管理药品”的应急预案。定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。有持续改进措施，原始记录完整。
4.14.2.5备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。备用药品
目录及数量清单
4.14.2.6制定药品调剂制度和操作规程。有病房不需要使用的药品
定期办理退药的相关规定，有记录。有药品分装操作规程。
4.14.2.9有药品召回管理制度及流程。有患者服用假、劣药品或调
剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。
4.14.2.10药品管理计算机软件系统
414.3.1制定医院处方点评制度，有处方点评实施细则和执行记录。
对不合理处方进行干预，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警
4.14.3.2有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书的规定与
程序。有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。有超说明书用药管理的规定与程序明示。临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
4.14.3.3本院处方管理实施细则、医师处方签名或签章式样留样备
案、医院基本用药供应目录
4.14.3.6发药差错登记、报告的制度与程序，定期的、有针对性的
药学技能培训
4.14.4.1优先使用国家基本药物的相关规定监督考评机制。药品处
方集、基本用药供应目录
4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）
抗菌药物临床应用管理组织机构
抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
抗菌药物合理应用责任状
4.14.5.2临床药师的培训和继续教育，用事实与案例表达抗菌药物
临床应用技术支撑体系
4.14.5.3抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物分级管理目录。明确
抗菌药物等级，有措施保证分级管理制度的落实。特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。
4.14.5.4抗菌药物遴选和定期评估制度
抗菌药物管理规定的具体实施方案和可执行工作流程
有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
有购用品种、品规数量的制度与程序
有临时采购的程序
4.14.5.5抗菌药物临床应用各项控制指标。住院患者手术预防使用
抗菌药物品种选择和使用时间控制的规定。
4.14.5.6建立细菌耐药预警机制和应对措施
4.14.5.7（★）医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调
剂资格管理制度与程序。对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录
4.14.6.1药物安全性监测管理制度
药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
对发生的不良反应事件有调查分析记录
4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案
有本院的突发事件医疗救治药品目录
有突发事件药事管理应急预案执行培训
有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
4.14.7.1设临床专职药师，有工作制度和岗位职责。为医务人员提
供药物相关信息和咨询服务，分析药品信息作为医院药品遴选的参考。开展处方点评、药物临床应用评价。
4.14.8.1组成质量与安全管理小组，有明确的质量与安全控制指标。
定期会议进行总结分析，每季度至少一次。有质量管理基本知识和基本技能培训教育。定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果。
4.14.8.2有明确的质量与安全控制指标。开展定期评价活动，进行
季度分析、评价并提出整改意见。
4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有分级管理制度及具体
措施，有各职能部门的协调机制。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有Ⅰ类手术预防性抗
菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。
6.6.5.1药品及高值耗材采购制度和流程
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