生育与医疗保险规章制度整合.docx

生育与医疗保险制度整合
生育保险和医疗保险制度整合是指以基本医疗保险制度为依托，采用基本医疗保险信息系统平台和较完善的生育保险运行机制，在对参保职工的生育状况、生育医疗费用水平以及医疗保险、生育保险基金运行结余情况进行分析的基础上，整合原医疗保险和生育保险为统一的生育医疗保险，统一经办业务机构和操作流程，实现参加一个保险即可享受生育保险和医疗保险双重待遇。
生育保险与医疗保险制度整合的益处
1有利于解决两险之间的竞合问题
《企业职工生育保险试行办法》第六条明文规定。女职工生育出院后，因生育行为引起疾病产生的医疗费，由生育保险基金支付;其他疾病产生的医疗费，则按照医疗保险待遇的规定办理。某市一参保女职工因妊娠期急性脂肪肝入院，因病情危重急行子宫下段剖宫产术+子宫切除术。该产妇同时参加了医疗和生育保险，医保相关部门认为其系妊娠36周的孕妇，诱发其疾病发生与妊娠有关，故其住院期间发生的医疗费无法由医保基金支付;而生育保险相关部门则认为该参保职工患病在前，生育在后，按照规定只能支付其因病情危重急行剖腹产产生的医疗费用，无法承担其他医疗费用，出现医疗费用支付争议。如果生育保险与医疗保险整合，出现了生育与医疗交叉的情况，无需再行甄别，只需正常结算报销，既缓解医、保、患三方的矛盾，又提高经办效率。
2有利于扩大生育保险覆盖面，预防避免选择性参保的问题
生育行为是可预期的，一些企业选择了替已婚未生育女职工投保，而对男职工或者未婚以及已婚已育的女职工则选择不投保。当前，基本医疗保险在制度设计上基本实现全覆盖，生育与医疗保险制度的整合，可以在短期内将生育保险覆盖范围扩大到包括机关事业单位、灵活就业人员以及未就业人员的所有人群，大幅度提高参保人数，让所有参保者只要参加一个险种就可以享受到医疗和生育保险两种待遇，有效解决生育保险存在的选择性参保问题。
3有利于生育保险和基本医疗保险基金的统筹筹措
目前我国女职工的生育保险费用完全由企业承担，个人不缴费，国家不给予补贴，没有体现出社会保险基金应由政府企业和个人三方共担的原则。这种做法，不仅保障能力较弱，而且使女职工只能依赖企业单位，将女职工置于不利地位。与此同时，职工作为生育保险待遇的享受者，完全不用缴纳任何费用，违背了权利义务均等的原则。生育保险和基本医疗保险整合后，医疗保险统账结合的筹资模式，既可以减轻企业负担，也可以减轻女职工对其单位的依赖程度。
4有利于整合社保经办资源，增强社保服务效能
医疗保险已经形成了一套较为合理精准的运行机制，拥有较为完善的医保信息管理系统。整合后，生育保险可以共享医疗保险的网络信息平台，避免重复投资。也可实现刷卡就医、联网结算的一站式服务，结算效率显著提高。整合以后，还可以在社会保障卡内写入持卡人相关生育保险信息，增加信息透明度，方便查询相关情况。医疗保险可以实现异地就医实时结算，促进相关城市的服务管理同城化，整合后，生育保险可以借助医疗保险较为成熟的管理经验，降低医疗成本，节约医疗费用。
生育保险与医疗保险制度整合的可行性
1生育医疗保险由同一社保行政部门主管
生育保险、医疗保险均由人力资源和社会保障行政部门主管，管理服务由社会保险经办机构负责，主管部门一致，可以确保整合后政策的延续性和稳定性。整合以后，就天津而言，二者统一归由XX省医保结算中心经办管理，生育医疗费用统筹由医保结算中心经办，医保结算中心已经在经办生育医疗费用统筹业务中积累了经办生育保险住院联网结算的大量经验，加之生育保险和医疗保险执行相同的药品目录、诊疗目录和支付标准，整合操作难度降低。
2其他城市已有整合经验
我国部分省市结合本地情况，在生育保险管理模式上进行了一系列的改革探索，即生育保险与医疗保险实行统一参保、统一征缴、统一管理，生育保险与医疗分别确定征缴费率，基金分别立账，待遇分开支付。充分利用医疗保险的信息平台和管理机制，实现生育保险的快速启动和推进管理，在协同推进中逐步实现两项险种的政策整合和经办整合，比如南京、上海等城市都积累了丰富经验。广东XX县区自2019年6月1日起整合医疗保险与生育保险，实行统一征缴，统一管理生育保险的结余基金划入社会医疗保险基金。这些创新探索为全国性制度整合提供了经验借鉴。
生育医疗保险制度整合的模式选择
以增强制度的公平性和提高制度的运行效率为目标，探索更加公平、有效的生育医疗保障机制，使人人享有公平的生育保障，形成新的覆盖全民的生育医疗保障体系，均衡职工、城镇非工薪居民以及农村居民三类参保人员的生育医疗费用保障待遇，更好地促进劳动力再生产和社会可持续性发展。
1合理确定筹资模式
合理的资金筹集模式是社会保障制度赖以生存发展的前提，对筹资方式进行规范，建立精准的数学模型，对两险合并后的收支情况进行全面地测算，建立起一整套新型的、合理的、科学的、统一的缴费筹资模式。
2合理确定管理模式
生育津贴是生育保险的重要内容之一，两险合并后，严格按照相关法律法规对生育津贴的发放模式进行研讨，将生育津贴从资金来源、发放标准和发放程序等方面进行规范，保障生育女性生育期间的合法权益。社会保障卡已经集成了银行卡功能，可以考虑将生育女职工的生育津贴直接发送至社会保障卡中，减轻人工操作的机械性和劳动强度，提高效率，杜绝参保单位截留挪用本单位职工生育保险待遇现象的发生。
3合理确定协议医疗生育机构
两险种整合后，基金的承受能力和抗风险能力进一步提高，可以考虑将不孕不育医疗机构纳入定点医疗服务机构范围，扩大生育保障范围。在对医疗服务机构考核评估的基础上，选择适合生育医疗保险要求的定点医院签订生育医疗保险服务协议，明确权利义务。参保职工在定点生育医疗保险协议机构所发生的符合规定的生育医疗费用，由生育医疗保险基金支付。
4合理保留延伸生育保险服务项目
两险种的服务重点有所差别，生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主，而医疗保险享受者的医疗服务则主要以治疗康复为主。两险合并后，需要突出生育保险的特点，在不降低生育保险待遇和服务水平的基础上，保留和延伸生育保险相关服务项目。
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