医院感染管理规章规章制度.docx

医院感染管理规章制度 （一）一次性针灸针在有效期使用； （二）一次性针灸针用后，医院统一回收集中处理。重复使用的双灭菌。 （三）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。 （四）医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。 （五）消毒液每天现配现用，保持有效浓度。 （六）严格一人一穴一针，扎针时用75%酒精或复合碘消毒手指. （七）颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方能使用。 2015年 XX县区新民场镇卫生院放射科医院感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原则。 （二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。 （三）室内每日通风，紫外线消毒一次。 （四）传染病人检查后按常规进行消毒。 2015年 XX县区新民场镇卫生院检验科感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原则 （二）室内每天开窗通风换气数次。 （三）工作前后、检验同类标本后、再检验其它类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/l有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 （四）桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/l的含氯制剂擦拭各1次。 （五）抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。 （六）检验报告单电脑纸打印发出。 （七）空气用紫外线每日消毒一次。 （八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/l含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。 （九）贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。 （十）废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/l含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，集中收集。 （十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。 （十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一次。 （十三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 2015年 XX县区新民场镇卫生院 治疗室、处置室、注射室感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原则。 （二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 （三）无菌物品必须一人一用一灭菌。 （四）处置室内设有流动水洗设施。 （五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 （六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 （七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。 （八）坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/l含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。 2015年XX县区新民场镇卫生院手术室感染管理制度 （一）手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 （二）手术室设一般手术间 （三）手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 （四）使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 （五）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 （六）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 （七）手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 （八）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 （九）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁。 （十）严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 （十一）手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 （十二）接送病人的平车、轮椅定期消毒，车轮应每次清洁。 2015年 XX县区新民场镇卫生院 手术部位感染的预防和控制制度 （一）严格执行无菌技术操作规范。 （二）手术室环境清洁，符合卫生学标准。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈； （三）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。 （四）认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。 （五）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。 （六）术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。 （七）必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。 （八）换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。 （九）择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。 （十）对避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤； （十一）进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。 （十二）遵循抗菌药物临床使用指导原则和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。 2015年 XX县区新民场镇卫生院 门诊、急诊感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原则。 （三）一律使用一次性注射用品，用后分类放置，集中放置在医院暂存室。 （四）门诊体温计用75酒精寖泡，酒精3天换一次，如有挥发及时添加。 （五）压舌板采用一人一用一灭菌。 （六）建立日常清洁制度。 （七）各诊室要有速干消毒剂。 （八）门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。 （九）各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。 （十）抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。 （十一）急诊抢救室及轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/l含氯制剂。 （十二）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 （十三）病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。 （十四）门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。 2015年 XX县区新民场镇卫生院病房感染管理制度 （一）严格执行无菌技术操作原则 （二）在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 （三）患者安置原则应为。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 （四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 （五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。 （六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 （七）弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 （八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 （九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 （十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 （十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 （十二）治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 （十三）垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 2015年 XX县区新民场镇卫生院医院消毒灭菌监测制度 （一）紫外线 1、日常监测。灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。 2、强度监测。每半年一次。 （二）消毒剂 1、化学监测。氯等每日监测，戊二醛每周一次。 （三）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每年生物监测一次。 （四）污水 1、污水余氯每日2次监测。 2、每年一次接受疾控中心的监测。 2015年 XX县区新民场镇卫生院紫外线灯使用制度 （一）室内空气消毒。要求每m3不少于1.5w，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。 （二）物体表面消毒。灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000w.s/cm2）。 （三）使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 （四）使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。 （五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20或高于40，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。 （六）紫外线消毒灯，做好使用记录，每年测定辐射强度一次，并有记录。 （七）紫外线强度计至少一年标定一次。 （八）消毒结果监测。开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯100w/cm2为合格，使用中70w/cm2为合格。 （九）院感科定期检查使用登记情况。 2015年XX县区新民场镇卫生院抗生素分级管理制度 （一）第一级非限制使用。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一代头孢类药物等； （二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。如：第 二、三代头孢菌的口服或注射剂等； （三）（第三级特殊使用。不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。处方需经科主任签名。 XX县区新民场镇卫生院合理使用抗生素制度 （一）确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人不使用抗生素。 （二）发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的出现和病原体的检查。 （三）对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。 （四）尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。 （五）尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。 （六）抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。 （七）严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。 （八）为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。 2015年XX县区新民场镇卫生院医疗废物医院感染管理制度 按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。 （一）医疗废物分类存放，警示、标识清楚。 （二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。 （三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。 （四）医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。 （五）存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。 （六）暂存设施、设备每天定时消毒。 （七）暂存处负责，收集、转运。 2015年 XX县区新民场镇卫生院 一次性使用无菌医疗用品管理制度 （一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。 （二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 （三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 （四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 （五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 （六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 （七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、总务科。 （八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 （九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 （十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。 2015年 XX县区新民场镇卫生院消毒器械医院感染管理制度 （一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 （二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 （三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。 （四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。 （五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 2015年 XX县区新民场镇卫生院 手卫生制度 （一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手： 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 （二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。 （三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 （四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。 （五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒： 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。 （六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 （七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用 2015年 XX县区新民场镇卫生院 消毒隔离制度 （一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。 （二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。 （三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 （四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。 （五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。 （六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。 （七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。 （八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包 装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。 （九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。 （十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。 2015年 XX县区新民场镇卫生院无菌技术操作制度及措施 （一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。 （二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。 （三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。 （四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。 （五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。 （六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。 （七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。 （八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。 （九）消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。 （十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。 （十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。 （十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。 （十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。 2015年 XX县区新民场镇卫生院医院感染报告制度 （一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。 （二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 （三）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。 （四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 （五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。 2015年 XX县区新民场镇卫生院医院感染管理科工作制度 （一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 （二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 （三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 （四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 （五）每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 （六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 （七）严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 （八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 （九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 （十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 （十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 （十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 （十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。 2015年 XX县区新民场镇卫生院医院感染管理规章制度及措施 （一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 （二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 （三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 （四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 （五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 （六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。 （七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。 （八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合 201 5年XX县区新民场镇卫生院 外销手术包的规章制度及措施 1、 第二篇：医院感染管理规章制度医院感染管理规章制度 （一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 （二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 （三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 （四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 （五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 （六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。 （七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。 （八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合 医院感染管理科工作制度 （一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 （二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 （三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 （四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 （五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 （六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 （七）严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 （八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 （九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 （十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 （十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 （十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 （十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。 医院感染报告制度 （一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。 （二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 （三）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。 （四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 （五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。 医院感染管理培训教育制度 （一）医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度的培训学习计划 （二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。 （三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。 （四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。 （五）感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。 （六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。 无菌技术操作制度 （一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。 （二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。 （三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。 （四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。 （五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。 （六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。 （七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。 （八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。 （九）消毒物品（如。呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。 （十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。 （十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。 （十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。 （十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。 消毒隔离制度 （一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。 （二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。 （三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 （四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。 （五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。 （六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。 （七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。 （八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。 （九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。 （十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。 手卫生制度 （一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手： 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 （二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。 （三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 （四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。 （五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒： 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。 （六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 （七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用 消