市农村合作医疗规章制度工作意见.docx

市农村合作医疗制度工作意见
*市新型农村合作医疗制度实施意见
为认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《*省人民政府关于加强农村卫生工作的若干意见》精神，确保新型农村合作医疗工作顺利进行，结合我市实际，制定本实施意见。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，落实科学发展观，建立和完善新型农村合作医疗制度，合理利用卫生资源，提高医疗服务水平，保障农民身体健康，增强农民抵御疾病风险的能力，缓解农村看病难和因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济社会协调发展。
二、工作目标
建立新型农村合作医疗基金并安全运作；农民参合率不低于90%，五保户、特困户参合率达100%；农村卫生服务能力显著提高，基本形成小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难重病不出市的分级就医格局。
三、组织机构
县区成立新型农村合作医疗管理办公室，隶属卫生行政主管部门，业务接受市合疗办具体指导。具体负责本县区新型农村合作医疗工作的业务经办、监督管理、考核奖惩等工作。机构规格及人员编制由市编委会研究后全市统一明确。
乡镇在社会保障服务站加挂新型农村合作医疗管理办公室牌子，由1名副乡（镇）长兼任乡镇合疗办主任。
四、参合对象和筹资办法
（一）参合对象及时间要求。凡本市农业人口（以户籍为准），以户为单位，在户口所在地自愿参加新型农村合作医疗。每年12月31日以前在指定地点交纳下年度个人参合基金，办理参合手续，下年度1月1日至12月31日享受新型农村合作医疗待遇。
（二）筹资原则及办法。新型农村合作医疗基金筹集坚持政府组织引导，农民自愿参加原则，实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制，农民参合费用由县区、乡镇政府和村民委员会负责统一筹集。允许民政、扶贫、农业、计生、残联等其它部门在新型农村合作医疗政策许可范围内多渠道参与新型农村合作医疗筹资。倡导经济基础好的行政村为农民统一交纳参合基金，倡导实行银行代收代办、村民大会议决制、滚动筹资等方式，形成多渠道、多形式筹资模式。具体筹集办法由县区政府根据国家有关规定制定。
（三）筹资标准及要求。参合农民每人每年缴费标准不低于10元，中、省、市、县财政按实际参合人数每人每年分别补助20元、14元、3元、3元。随着社会经济发展，将逐步提高农民交费标准。农村五保户、特困户个人缴费部分，由各县区民政部门从医疗救助渠道全额解决，其他特定人群如计生“双女户”、残疾人等的个人参合费用，由相关部门、团体适当解决。
五、基金管理和使用
新型农村合作医疗基金以县区为单位统筹管理，实行专户储存、专户管理、专款专用、封闭运行。新型农村合作医疗基金分风险基金、家庭账户和大病统筹基金三部分，只能用于支付参合农民医疗费用，不得用于新型农村合作医疗补偿方案规定以外的任何项目。
（一）风险基金。按年度筹资总额的3%-5%计取，3年内达到基金总额的10%后不再提取。上缴和使用办法按照《*省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》执行。
（二）家庭帐户基金。家庭帐户基金总额不超过个人筹资额的60%，以户为单位归农民个人所有，家庭成员共同使用，主要用于支付一般门诊和健康体检、住院自付部分等费用，可以累计储存和结转继承，不能支取现金或冲抵下年度个人缴费。
（三）大病统筹基金。当年筹资总额减去风险基金和家庭账户基金后的基金。主要用于参合农民大病住院和慢性病门诊治疗的医疗费用补助。提高大病统筹基金的使用率，年度大病统筹基金节余一般不应超过15%，节余过多的县区可经过批准进行二次补偿。
六、补助办法
按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余”的原则，合理确定补偿范围和标准。
（一）大病统筹基金补助范围。慢性病门诊费和大病住院费用补助办法按《*市门诊慢性病管理暂行办法》、《*市新型农村合作医疗药品目录（试行）》和《*市新型农村合作医疗诊疗服务项目管理办法（试行）》等有关规定执行。根据当地实际情况，可将一些特殊病种大额门诊治疗费用纳入统筹基金补偿范围，由县区确定具体补偿病种、对象、标准和程序，报市合疗办批准后实施。由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不列入新型农村合作医疗补偿范围；对“降消”项目县区，计划内孕产妇住院分娩先执行项目补偿，再按新型农村合作医疗政策补偿；对其它政策规定费用优惠的医疗项目，先执行优惠政策，再进行新型农村合作医疗补偿。各项补助合计数不得超过其住院总费用。
（二）单病种住院补助标准。参合农民在定点医疗机构住院，属单病种的，实行单病种定额付费定额补助。具体病种、费用定额和补助标准由市合疗办制定。
（三）非单病种报销起付线、分段标准。参合农民在定点医疗机构住院，属非单病种的，对补助范围内的住院医疗费用按照分级分段、按比例计算、累计相加的原则予以补助。
1、个人起付费标准。市内一级医疗机构（乡镇卫生院）100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元，市外医疗机构1000元。住院医疗费用不足起付标准的不予补助，年度内多次住院治疗的应按规定标准重新交纳起付费。
2、住院费用分段标准。在县区、乡镇定点医疗机构就诊原则上不再实行分段补偿；在县级以上医院（不含县级医院）可分段补偿，一般划分为0-2000元、2001元—6000元、6001元以上三段。各县区要结合实际，按照非单病种报销比例略低于单病种、医疗机构级别越低补助比例越高的原则，合理确定县、乡定点医疗机构就诊补助比例和各段补助比例，报市合疗办备案。
（四）统一补助封顶线。新型农村合作医疗大病统筹基金补助封顶线为每人每年1万元。农村五保户、特困户、困难优抚对象的住院自付部分从医疗救助渠道解决，具体办法由各县区制定。
（五）统一住院补助程序。农民在本市内定点医疗机构就诊不办理任何转院手续，到市外定点医院就诊也要简化转诊手续和医疗费用审核程序。
1、合理设置参合农民住院补助程序，全面落实报销直通车制度。出院时在定点医疗机构现场补助，补助部分由定点医疗机构垫付后按月到县区合疗办审核结算。各县区合疗办要严格审核定点医疗机构报销资料，及时向定点医疗机构拨付补助资金，各定点医疗机构具体做好参合患者住院管理、合疗宣传和费用结算工作。
2、参合农民因外出务工、经商、上学等原因在市外医疗机构住院治疗的，应一周内报县区合疗办备案，出院后凭有关资料回本县区办理补助手续，按照市外定点医疗机构标准补助。
3、跨年度连续住院病人，下年度家庭继续参加合作医疗的，应连续核算补助；下年度家庭未参加合作医疗的，只补助本年度12月31日以前所产生的医药费用。
4、参合农民因外伤住院治疗，无第三者责任的，必须提供相关有效证明材料才能获得补助。
七、保障措施
（一）统一定点医疗机构管理。市、县区制定新型农村合作医疗定点医疗机构标准，本着方便农民、布局合理、公平竞争、分级准入的原则，按程序确定新型农村合作医疗定点医疗机构，签订《新型农村合作医疗定点医疗机构协议书》，根据《*市新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》对定点医疗机构实行动态管理和监督。
（二）不断完善运行机制。建立宣传发动、资金筹集、补助报销、卫生服务、费用控制等管理制度，做好参合农民注册登记、卡证发放、发票管理等工作，严格执行报销审批等管理制度，确保基金安全。
（三）着力提高农村医疗服务水平。建立健全农村卫生服务网络，强化农村医疗卫生队伍建设，落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量。
（四）进一步强化监督管理。建立并完善组织监督、行业监督、自身监督、社会监督四重监督体系，加强基金审计，落实新型农村合作医疗公示制度、举报投诉制度，广泛开展村级公示和群众监督。
各县区政府根据本意见制定具体实施办法，市合疗办、卫生、财政、民政、宣传等部门要结合实际制定配套管理办法。
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