1、
附件1：
受理编号：
受理时间：
湖南省建筑施工企业安全认证
申 请 表
企业名称（章）：
填 报 日 期： 年 月 日
填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在湖南建筑信息网（）下载后用A4型纸
2、打印。
承 诺 书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：
□合格
法定代表人签字：
单位盖章：
年 月 日一、企业基本情况
企业名称
企业地址（邮编）及注册地
营业执照注册号
经济类型
设立时间
联系人
职务
手机号码
电话
传真
电子
3、邮箱
建筑施工企业安全生产许可证编号
企业资质
等级及批
准 时 间
证书编号
主项
增项（4）
增项（1）
增项（5）
增项（2）
增项（6）
增项（3）
增项（7）
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全生产副经理
职务
职称
安全生产管理机构负责人
职务
职称
安全生产管理机构名称
企业总人数
专职安全生产管理人数
申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况
年
共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
其中发生一般事故
4、 起；较大及以上事故 起
年
共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起
二、企业安全生产业绩
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况
时间
奖项
工程项目名称
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况
时间
罚项
工程项目名称
5、
三、企业主要负责人、项目负责人名单
序号
姓名
职务
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
四、企业专职安全生产管理人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
6、
五、特种作业人员名单
序号
姓名
性别
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号
附件2：
企业在建工程项目汇总表
企业名称：（盖章） 在建项目个数： 填报时间：
序
号
7、项目
名称
项目所在地
工程
类别
工程
规模及工程
造价
(万元)
开工
时间及形象进度
项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号
技术负责人及职称证书编号
专职安全员及安全生产考核合格证编号
施工员及证书编号
质量员及证书编号
标准员及证书编号
机械员及证书编号
材料员及证书编号
资料员及证书编号
施工现场达标验收情况
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