电子病历介绍.doc

复高电子病历系统是一个以病人为中心，面向医生、护士及相应管理者为主的，涉及临床医疗、护理、管理等业务的临床信息系统，并以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗护理过程中所产生的各类信息，通过各相关管理部门进行实时或及时监管的集成化、系统化的信息一体化解决方案。包含病案首页、门诊病历、住院病历、首次病程录、出院记录、各种病程记录及手术记录等全部病历文书；各种医嘱；检查与检验结果等，涵盖文字、数字、图像、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料；各类医疗护理业务监管方式的集合。
电子病历系统与医院的信息化基础有着直接关系，一份完整的电子病历的生成依赖医院信息系统的各个业务子系统的有机整合，复高电子病历包容了多种系统接口，从基于数据文件的系统内部交换，到基于消息机制的跨平台远程交互，满足客户系统的整合要求；作为电子病历应用的前端工作站，复高电子病历既是电子病历的主要提供者，也是电子病历的主要使用者。
复高电子病历作为一个符合临床诊疗工作流程、支持医生开展医疗业务的临床信息系统平台，还包括了医疗行为实时提示警示的质量控制系统，采用行为监控引擎为医院提供可设置的智能化、实时的、全过程的医疗质量控制功能。
复高电子病历具备了医疗专业知识库容器，集合了医疗知识、国际/国家标准代码、诊疗常规等，为临床医护人员提供在线的辅助诊疗功能；并且在基于开放式的数据仓库框架中，提供知识增长和修整的功能。
l 设计指导思想
电子病历的发展一定是个循序渐进的过程，是医疗业务流程优化和再造的过程。我们开始就以创建具有全面医疗业务处理、医疗隐患提示和警示、医疗质量控制功能的临床医生工作平台为切入口，有机整合HIS、LIS、PACS、RIS、PASS等各系统信息，使医生在进行临床诊疗的同时完成“电子病历”的生成和利用。在有效地提高医疗质量和工作效率的同时,实现传统医疗质量控制方法和监管模式的变革，使医疗质量从原来的“终末管理”转变为“环节控制”，甚至实现“智能化、实时的、全过程”控制。
l 复高电子病历应用的具体做法
在提高医疗质量、保障医疗安全、维护电子病史合法性、保护病人的前提下电子病历稳妥发展，盘活存量，最大限度保护医院原有信息系统资源，利用和遵循统一标准，规范系统功能和模块接口，实现系统互连互通、信息共享，开发专业化软件，缩短实施周期，改进临床处理或提高工作效率，提高医疗质量，专业人员共享病历信息，减少医疗错误（提高病人安全性），提高临床文档质量，支持远程访问病历，帮助临床决策支持，控制或减少医疗成本。
1.住院病历文书
1. 支持住院病历的录入、生成、修正、定稿、阅改、归档、查阅作业。
² 支持各种病历的规范化处理，包括住院病历、住院记录、首次病程记录、每日病程录、住院医师查房记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、病史阶段小结、病例讨论或疑难病例讨论转入转出记录、会诊纪录、各类知情同意书（包括手术同意书、治疗同意书、病情告知书、操作知情同意书等）、手术记录特殊检查创伤性治疗记录术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后小结、出院小结、科内交接班记录（包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天手术病人等信息）、住院病案首页等。
² 可维护、易设置的病历样式及结构，并可方便定义科室级的病历样式，以符合全院、各科室的实际要求。
² 支持医学图示功能，并能根据专科实际要求，合理地嵌入到病历中，同时支持图文混排的形式，也可根据需求在医学图示上进行标注。
² 所见即所得的病历录入界面，在录入界面所展现的病历样式，既是打印后的病历样式，以保证和纸质病历完全一致。
² 所有病历采用结构化设计、展现、保存，方便病历数据检索、科研。
2. 辅助书写功能
² 为提高医师录入病历的速度，系统提供了多种辅助录入方式。
² 包括：
n 病历整体、节段式模板：支持全院、科室、个人级模板使用，并可根据模板疾病、名称进行快速定位；节段式模板智能化自动/手动组合功能，使模板的使用更具针对性。
n 智能化输入：支持标准和个人级医学术语、标准ICD10和科室级疾病、标准手术编码库和科室级手术名称的智能化输入；可通过用户使用频率来优化相应内容的显示优先级。
n 常用、特殊符号及医学公式：提供相应的标准和个人级常用、特殊符号及医学公式；可通过用户使用频率来优化相应内容的显示优先级。
n 信息自动/手动传递：通过特定设置后可将已完成门诊、住院、护理等信息自动传递到病历的相应项目中；提供各类信息展现界面（包括病人历史病历、检查/检验结果、治疗常规、诊疗常规等），并可通过拖放、复制、引用等方式完成信息手动传递。
² 在模板引用上，系统引入安全机制模式，在提高医师录入速度的同时也避免医师由于使用模板而导致的一些低级人为的失误。
² 模板分为文字模板和列表模板，可供医师日常使用以及供医院科研所用。
3. 病历打印控制
² 医院、科室可以任意设置当前的打印风格或统一指定排版格式；
² 支持对医院和特殊科室logo的打印；
² 可设置纸张大小打印支持病案文本内容的特殊彩色打印、特定图片打印、指定模板特殊格式打印；
² 支持标点符号、数字、英文单词及特殊符号的分词或紧凑打印，例如血压值不能出现隔断换行打印等；
² 支持批量打印、批量续打、智能记忆续打、指定页数打印、指定行数打印；
² 在病历打印中采用先进的打印算法，提供精确的打印，以保证所见即所得。
² 支持多种病历打印方式，对于一份完整的病历可选择整份病历打印以及指定病历页码打印，以满足各种情况下打印的需求。
² 对于病程录，系统支持自动记录打印信息，提供续打功能，并且保证病历与病历之间的间距在一行之内，同时提供多份病程录连续打印和选页打印功能，以及所有病程录一起打印的功能。
² 病历打印权限的控制：对于一些特殊的病历，如出院小结，系统提供可设置的打印权限，以保证病历的质量。
² 病历的特殊打印方式：对于一些有打印特殊要求的病历，如出院小结可控制在一页内打印。
² 支持对医院和特殊科室logo的打印
4. 查询病历资料
² 可调阅病人的历次门诊病历信息、门诊诊断、门诊检查、门诊处方等信息
² 可查询病人的各类住院病历信息，包括：大病历、各类病程录、出院小结、各类手术病历、各类知情同意书等。
² 可查询病人的护理资料信息，包括，护理记录单、体温单、风险评估单等
² 可对结构化的病历中特定项目进行组合条件的检索，由于采用了先进的XML检索方式，使得检索响应时间大为缩短。
5. 病历三级阅改
² 各级医师对病历的任何修改痕迹都可以保存，以方便责任追踪。
² 便捷的切换模式，可方便的在“原稿”、“修订稿”、“最终稿”之间切换，并可实时的预览“最终稿”。
6. 提供知识库支持
² 提供临床诊疗过程中常用内容，如标准诊疗常规、标准护理常规、临床用药手册（需与PASS程序做接口）等知识库。
2. 医嘱处理
² 支持医师医嘱录入、停止、废止、查阅作业。
² 支持处理各类医嘱，包括：
n 长期、临时、出院医嘱。
n 药物、治疗、手术、检查、检验、会诊、护理、嘱托、自带药、膳食等医嘱。
n 成组、排他性医嘱。
n 加顿医嘱直接录入至临时医嘱中。
² 提供便捷的医嘱录入方式，包括：
n 便捷的输入方式：支持全键盘医嘱录入，提供必要快捷键操作。
n 混合式医嘱项目定位：可通过医嘱项目的名称、拼音首字母来快速定位，并完成医嘱录入。
n 医嘱模板：支持全院、科室、个人级模板使用，并可根据模板疾病、名称进行快速定位。
n 经典处方：提供经典处方下载功能。
n 医嘱复制功能：对于已停止的医嘱可以直接复制。
² 医嘱安全控制，包括：
n 重复医嘱录入控制：在医嘱录入时屏蔽执行医嘱重复录入现象。
n 用药权限控制：针对不同级别的医师，所能使用的药品会不同，同时，在特殊情况下，上级医师可以授权下级医师使用某些药品。

n 用药安全控制：支持接入各类PASS系统，并可实现无缝连接。
² 病人费用预警提示，包括病人剩余金额、病人类型等信息的有效显示。
² 医嘱查阅，并能对非执行、执行、停止、废止医嘱进行明显标示和筛选。
3. 临床医疗安全控制
² 住院病历安全控制：
n 访问权限控制：科室医师可以访问本科室的住院病历，但不能访问其他没有权限的科室住院病历。
n 严格控制同级医师对于病历的修改、续写以及删除，同级医师间不能修改病历，只有上级医师可以修改、续写以及删除。
n 病历采用加密形式保存，防止人为篡改
² 医疗流程安全控制：
n 对危重、手术、输血、青霉素阳性等特殊病人进行明显标示，并在日常医疗环节中进行有效提示。
n 对已完成，且未及时打印的病历进行有效提醒。
n 病历检测功能：
u 系统自动检测主要检查或诊断依据是否缺失，并作出相应提示
u 对于危重病人，系统自动检索危重通知单是否完成，并提示医师在规定时间内完成查房记录
u 对于手术病人，系统自动检测手术相关病历是否完成，如术前是否完成术前讨论与小结，术后是否完成手术记录等。
u 对于特殊病人，如死亡病人、传染病病人，系统自动检测相关病历资料是否完成，并作出有效提示。
n 医疗人员对于系统的任何操作都将被记录在后台数据库。
² 会诊流程安全控制：
n 及时提醒会诊科室进行会诊。
n 对于完成的会诊系统自动检测相关病历是否完成，如会诊单是否填写完整。
4. 权限控制
² 医师权限控制：
n 角色权限控制：不同角色医师拥有不同的操作权限。
n 医疗组权限控制：组内医师拥有相同权限，并可对于同级医师的病历进行续写。
n 管理员权限：对于特殊级别的医师，如住院总医师可赋予管理员权限，对于全院的病历进行管理。
² 封存归档病历权限控制：系统采用自动对出院病人的病历进行归档，自动归档的时间可以灵活设置，以满足院方的实际需求。同时也支持人工归档病历，
² 病历借阅权限控制：对已归档或封存的病历，医师无法直接调阅，需通过向病史室发送借阅申请来获取查阅病历的权限，并且借阅的病历通过权限控制的方式进行管理，每个病人的病历通过权限管理，权限细分为查看、修改、删除不同的级别。
² 浏览权限控制：对于没有封存或归档的病历，医师可以直接调阅，但并无修改的权限
5. 整合功能
² 病人信息共享：共享第十医院HIS病人基本信息，保证病人的病历数据与检查检验信息、费用信息及护理信息的关联。
² 收费项目、药品项目代码共享：提高了医院整体信息数据的交互能力，提供医师及时的项目信息，提高医嘱处理效率。
² 病历数据共享：住院、门诊、护理信息共享，提高医院整体医疗水平。
6. 接口：
² 医院管理信息系统（HIS）：可与HIS系统紧密结合，可以读取病人的基本信息、住院信息、相关费用信息、药房的药品信息，包括药物功效、费用、库存等，方便医生开药时查询。
² 门诊医生工作站：可与门诊医生工作站整合，可以在授权后查阅病人历史门诊病历、处方等信息。
² 手术、麻醉医生工作站：可与手术、麻醉医生工作站整合，医生可以通过住院医生工作站向手术、麻醉医生工作站进行手术申请，并查阅相应手术排班情况。
² 检验管理信息系统（LIS）：可与LIS系统整合，医生可以通过住院医生工作站向LIS系统进行申请，并查阅检验结果。
² 检查管理信息系统（RIS、PACS）：可与RIS、PACS系统整合，医生可以通过住院医生工作站向RIS、PACS系统进行申请，并查阅检查结果，需要时还可以直接查阅影像资料
² 临床路径系统：可与临床路径系统（CPS）整合，医师可在住院医生工作设定临床路径。可以建立医院、科室、病种的各种疾病的临床路径设定、提示。
7. 统计分析
² 提供住院动态报表的生成与打印，并支持导出至Excel中。
² 提供住院病人专科疾病统计报表与明细报表的生成与打印，并支持导出至Excel中。
² 提供门诊病人专科疾病统计报表与明细报表的生成与打印，并支持导出至Excel中。
² 提供住院病人院内感染报表的生成与打印，并支持导出至Excel中。
² 提供住院医生的工作量（包括会诊量）统计报表的生成与打印，并支持导出至Excel中。
² 提供重症监护病区前瞻性疾病统计报表的生成与打印，并支持导出至Excel中。
8. 模板管理
² 检查病历、医嘱模板内容；
² 审核、停止模板使用；
² 新建、修改院内、科室模板；
本工作站可以查询病区医师建立的各类型病历模板，可以根据质控管理需要暂停个别医师使用个人模板，病区医师所建立科室、全院模板必需经过质控部门审核后才可以引用，质控部门可以对全院模板、科室模板进行修改维护（修改维护信息会以日志方式记录）。
9. 其他
² 可为医生进行电子排班。
² 独立的信息广播系统，为医师提供医院最新的动态信息以及最新的程序更新内容。
² 提供结构化病历中按标准医学术语、ICD_10诊断信息、手术等信息进行抽取，并可对抽取的信息进行保存并生成RTF文档。

10. 系统界面展示

此图为新华医院儿科现在运行的FGCIS的截图。
在病人卡片上通过丰富的标签颜色表现不同状态的病人，并且与HIS双向无缝链接，同时引入了病历质量控制功能（见红色框中内容）

此图为病历格式化设计界面，设置完成的病历可以与纸质病历完全一样，同时控件命名规则与HL7中相关定义完全符合。设置完成后生成XML病历格式。

上图为伤口切线医学图示编辑界面 上图为烧伤面积医学图示编辑界面

上图所示，在病历中支持图文混排的格式。

如上图所示：在病历辅助书写上，系统提供多种模式，包括节段式模板、医学术语、整体模板、智能化输入、知识库支持（如下图）

上图所示，医师在录入病历内容时，可使用智能化输入方式，方便医师录入

上图为知识库中的诊疗常规，医师可在书写病历中直接引用上述内容。

采用WORD修订的机制进行三级阅改，不同级别的医师修改的颜色不同，同时，将医师在病历上的所有操作都记录在后台数据库中，使得责任能够被追溯

在打印控制上，可对特殊病历，如出院小结，进行特殊处理，满足用户打印需求。

在开立中医医嘱时，可以调用经典处方。

在病历的诊断项目中，医师可以在诊断维护界面中，选择西医的以
ICD—10编码为基础的诊断，同时，可为诊断做相应的转归情况，以及是否为疑似病例。

如果需要使用中医诊断时，可在同一个界面中选择中医诊断以及中医症候

在诊断界面中维护的数据将记录到后台数据库中特定的表中，为将来的数据挖掘、临床科研做基础的数据积累