病历管理规定.doc

妇幼保健院病案管理制度为了加强病案管理，维持正常的医疗秩序，根据国务院医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定等相关文件精神，结合我院实际，特制定本制度：一、门（急）诊病历：首诊医师接诊病人，必须按照规定书写门（急）诊病历，门（急）诊病历由患者自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、住院病历：1.归档时间：病人出院以后，管床医师于24小时内整理好病历，交本科室病历质检员，进行医疗，护理病历质控。各科室由专人于每周一在病案室归档上周病历，归档病历由病案室统一整理，保管。2.科室必须严格保管病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3.病历在科室，病案室流通过程中，应该严格执行签收制度。4.住院病历，急诊留观病历因医疗活动、复印、复制等需要离开科室时，由科室指定专人负责携带和保管。三、病历借阅1.除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅患者住院病历。2.本院正式医务人员一次借阅不得超过10份，借阅病历应尽快归还，借阅最长时间不得超过5天。借阅手续在病案室办理，不得代借，转借。3.借阅者应该爱护病历，确保病历的完整。如果发生转借，拆散，涂改和丢失等情况，将给予相应的处罚。四、病历复印1.所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖病历复印专用章认可。2.申请人可以复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观资料。3.受理病历复印的申请人包括：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。4.病历复印申请人需提供如下证明材料： a.申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 b.申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。c.申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。d.申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。e.申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。5.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。