受者体质量指数对肺移植术后早期预后的影响.pdf

论著受者体质量指数对肺移植术后早期预后的影响王大鹏李小杉徐忠平梁城龙胡春晓许红阳【摘要】目的探讨受者体质量指数（BMI）对肺移植术后早期预后的影响。方法回顾性分析 307 例肺移植受者的临床资料，根据受者术前BMI 水平分为低BMI 组（BMI18.5kg/m2，114 例）、正常BMI 组（18.5kg/m2BMI24kg/m2，145 例）和高 BMI 组（BMI24.0kg/m2，48 例）。比较各组受者的一般资料，包括年龄、性别、血型、BMI、术前合并症、术前是否肺动脉高压、术中是否应用体外膜肺氧合（ECMO）。使用 Kaplan-Meier 法估计受者生存率并绘制生存曲线，采用 log-rank 检验比较生存率差异。使用多因素 Cox 回归分析不同BMI 组受者肺移植术后 30d、90d 和 180d 死亡风险。结果各组受者年龄、性别差异均有统计学意义（均为P0.05）。在肺移植术后 180d 生存分析中，不同 BMI 组受者的生存率差异有统计学意义（P0.05）。多因素Cox 回归分析结果显示，高 BMI 组受者肺移植术后 90d 的死亡风险是正常 BMI 组的 2.295 倍 风险比（HR）2.295，95%可信区间（CI）1.0644.947，P=0.034；高 BMI 组受者肺移植术后 180d 的死亡风险是正常 BMI 组的 2.783 倍（HR2.783，95%CI1.3335.810，P=0.006），低 BMI 组的死亡风险是正常 BMI 组的 2.181 倍（HR2.181，95%CI1.1244.232，P=0.021）。结论相对于正常 BMI 的受者，术前受者高 BMI 与低 BMI 均增加肺移植术后早期死亡风险，术前尽量将受者 BMI 调整至正常范围有助于改善肺移植受者早期预后。【关键词】体质量指数；肺移植；受者；早期预后；生存率；原发性移植物失功；肥胖；营养不良【中图分类号】R617,R563【文献标志码】A【文章编号】1674-7445（2023）05-0006-07Effect of body mass index of recipients on early prognosis after lung transplantation Wang Dapeng*,Li Xiaoshan,Xu Zhongping,Liang Chenglong,Hu Chunxiao,Xu Hongyang.*Department of Intensive Care Unit,Wuxi Peoples HospitalAffiliated to Nanjing Medical University,Wuxi 214023,ChinaCorresponding author:Xu Hongyang,Email:【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectofbodymassindex(BMI)onearlyprognosisoftherecipientsafterlungtransplantation.MethodsClinicaldataof307lungtransplantrecipientswereretrospectivelyanalyzed.AccordingtopreoperativeBMI,allrecipientsweredividedintothelow(BMI18.5kg/m2,n=114),normal(18.5kg/m2BMI24kg/m2,n=145)andhigh(BMI24.0kg/m2,n=48)BMIgroups,respectively.Baselinedataincludingage,sex,bloodtype,BMI,preoperative complications,preoperative pulmonary hypertension,and intraoperative use of extracorporeal membraneoxygenation(ECMO)of all recipients were compared among three groups.The survival rate of all recipients wasestimatedbyKaplan-Meiercurveandthesurvivalcurvewasdelineated.Thedifferencesofsurvivalratewereanalyzedbylog-ranktest.The30-,90-and180-dmortalityriskofallrecipientsafterlungtransplantationindifferentBMIgroupswascomparedbymultivariateCoxregressionanalysis.ResultsThereweresignificantdifferencesinageandsexofrecipientsamong three groups(both P0.05).There was a significant difference regarding the 180-d survival rate after lungtransplantationamongdifferentBMIgroups(P0.05).MultivariateCoxregressionanalysisshowedthatthe90-dmortalityDOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023081基金项目：江苏省科技计划专项基金（BE2022697）；无锡市卫生健康委科研项目（Q202003）作者单位：214023江苏无锡,南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科（王大鹏、徐忠平、梁城龙、许红阳），麻醉科（李小杉、胡春晓）作者简介：王大鹏（ORCID：0009-0008-2608-4368），博士，副主任医师，研究方向为肺移植围手术期管理，Email：通信作者：许红阳（ORCID：0009-0003-8847-3506），博士，主任医师，研究方向为肺移植围手术期管理，Email：第 14 卷第 5 期器官移植Vol.14No.52023 年 9 月Organ TransplantationSep.2023riskafterlungtransplantationinthehighBMIgroupwas2.295timeshigherthanthatinthenormalBMIgrouphazardratio(HR)2.295,95%confidenceinterval(CI)1.064-4.947,P=0.034.InthehighBMIgroup,the180-dmortalityriskafterlungtransplantationwas2.783timeshighercomparedwiththatinthenormalBMIgroup(HR2.783,95%CI1.333-5.810,P=0.006),andthe180-dmortalityriskinthelowBMIgroupwas2.181timeshigherthanthatinthenormalBMIgroup(HR2.181,95%CI1.124-4.232,P=0.021).ConclusionsComparedwiththerecipientswithnormalBMI,theircounterpartswithhighandlowpreoperativeBMIhavehighermortalityriskearlyafterlungtransplantation.AdjustingpreoperativeBMItonormalrangecontributestoimprovingearlyprognosisoflungtransplantrecipients.【Key words】Bodymassindex;Lungtransplantation;Recipient;Earlyprognosis;Survivalrate;Primarygraftfailure;Obesity;Malnutrition肺移植是终末期肺病的唯一治疗手段。随着进行肺移植评估的终末期肺病患者数量稳步增加，肺移植的候选者越来越多，器官短缺的问题日益严重，为了优化捐献器官的有效利用，选择移植受者至关重要。据报道，受者许多因素如年龄、性别、原发病、术前肺动脉高压等与肺移植术后不良结果有关1-6。受者体质量指数（bodymassindex，BMI）是影响肺移植受者预后的重要因素7-14。由于国内关于肺移植人群的营养状况及其对病死率的影响研究较少，本研究回顾性分析南京医科大学附属无锡人民医院 307 例肺移植受者的临床资料，旨在探讨受者术前 BMI 对肺移植术后早期预后的影响。1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2020 年 1 月至 2021 年 12 月在南京医科大学附属无锡人民医院接受肺移植的 329 例受者的临床资料，根据纳入与排除标准最终纳入 307 例，其中男 245 例，女 62 例。本研究经南京医科大学附属无锡人民医院伦理委员会伦理批准（KY23051）。随访截止日期为 2022 年 12 月 31 日。纳入标准：（1）首次接受肺移植的受者；（2）接受心脏死亡器官捐献或脑死亡器官捐献肺移植的受者；（3）受者年龄18 岁。排除标准：（1）临床资料不完整的受者；（2）多器官联合移植受者；（3）术中死亡受者。根据 BMI 分级标准15，将受者分为低 BMI 组（BMI18.5kg/m2，114例）、正常BMI组（18.5kg/m2BMI24kg/m2，145 例）和高 BMI 组（BMI24.0kg/m2，48 例）。低 BMI 组中，男 84 例，女30 例，年龄（5113）岁，原发病包括肺间质纤维化50 例，慢性阻塞性肺疾病 23 例，肺尘埃沉着病21 例，支气管扩张 11 例，肺淋巴管肌瘤病 4 例，闭塞性支气管炎 3 例，原发性肺动脉高压 1 例，移植物抗宿主病 1 例；正常 BMI 组中，男 126 例，女19 例，年龄（5711）岁，原发病包括肺间质纤维化101 例，慢性阻塞性肺疾病 25 例，肺尘埃沉着病12 例，支气管扩张 4 例，原发性肺动脉高压 1 例，肺泡蛋白沉积症 1 例，先天性肺动静脉瘘 1 例；高BMI 组中，男 35 例，女 13 例，年龄（5910）岁，原发病包括肺间质纤维化 37 例，慢性阻塞性肺疾病5 例，肺尘埃沉着病 5 例，肺淋巴管肌瘤病 1 例。1.2 研究内容收集受者的临床资料，包括年龄、性别、血型、BMI、术前合并症、术前是否肺动脉高压、术中是否使用体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）支持。比较各组受者肺移植术后 30d、90d 和 180d 生存率，分析不同 BMI 分组受者术后 30d、90d 和 180d 死亡风险。1.3 统计学方法采用 R4.0.2 软件进行统计学分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用方差分析；计数资料以率表示，组间比较采用 2检验。使用 Kaplan-Meier 法估计受者生存率和绘制生存曲线，采用 log-rank 检验比较生存率差异。通过专业知识、参考文献及描述性分析中的组间比较的结果筛选调整变量，并使用多因素Cox 回归分析不同 BMI 分组受者肺移植术后 30d、90d 和 180d 死亡风险。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 各组受者一般资料比较307 例肺移植受者中，各组受者年龄、性别差异均有统计学意义（表 1，均为 P0.05）。670器官移植第 14 卷表 1 3 组受者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of recipients among three groups变量低BMI组（n=114例）正常BMI组（n=145例）高BMI组（n=48例）统计值P值 x年龄（s，岁）51135711591011.8060.05）；在肺移植术后 180d 的生存分析中，不同 BMI 组受者的生存率差异有统计学意义（图 1，P0.05）。以 BMI 分组为研究变量，以受者年龄、性别为图 1 3 组肺移植受者术后生存曲线Figure 1 Survival curves of lung transplant recipientsafter surgery among three groups第 5 期王大鹏等受者体质量指数对肺移植术后早期预后的影响671 调整变量进行肺移植术后 90d 生存结局的多因素Cox 回归分析。如表 3 所示，以正常 BMI 组为参照，高 BMI 组受者肺移植术后 90d 的死亡风险是正常 BMI 组的 2.295 倍 风险比（hazardratio，HR）2.295，95%可信区间（confidenceinterval，CI）1.0644.947，P=0.034，低 BMI 组的死亡风险与正常 BMI 组差异无统计学意义（P0.05）。以 BMI 分组为研究变量，以受者年龄、性别为调整变量进行肺移植术后 180d 生存结局的多因素Cox 回归分析。如表 4 所示，以正常 BMI 组为参照，高 BMI 组受者肺移植术后 180d 的死亡风险是正常 BMI 组的 2.783 倍（HR2.783，95%CI1.3335.810，P=0.006），低 BMI 组的死亡风险是正常BMI 组的 2.181 倍（HR2.181，95%CI1.1244.232，P=0.021）。3讨论肺移植受者营养状况评估为肺移植术后结局的预测指标，尽管已经研究了几种营养状况指标，如瘦素浓度和体成分（包括体质量、BMI、总肌肉量、全身蛋白质量、体脂肪量等），但 BMI 仍然是全球最实用和最广泛使用的指标16。既往研究指出，较高的BMI 与肺移植术后不良结局相关，降低受者 BMI 可提高肺移植术后生存率 1 7。也有研究发现，低BMI 反映的营养不良状况与肺移植术后较高的病死率有关18。然而，也有研究指出受者 BMI 水平对肺移植术后生存率没有影响，BMI 不能作为肺移植受者预后的影响因素19-20。BMI 对肺移植受者预后的影表 2 肺移植术后 30 d 生存结局的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of 30 d survival outcome after lung transplantation变量回归系数标准误Wald2值HR95%CIP值高BMI组0.5100.4281.1921.6650.7203.8490.233低BMI组0.0500.4020.1261.0520.4792.3110.900性别（女）0.4690.3841.2221.5980.7533.3890.222年龄0.0150.0151.0291.0160.9861.0460.303注：HR为风险比。CI为可信区间。表 3 肺移植术后 90 d 生存结局的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of 90 d survival outcome after lung transplantation变量回归系数标准误Wald2值HR95%CIP值高BMI组0.8310.3922.1192.2951.0644.9470.034低BMI组0.4530.3631.2491.5730.7733.2010.212性别（女）0.4540.3371.3461.5750.8133.0520.178年龄0.0140.0131.0261.0140.9881.0400.305表 4 肺移植术后 180 d 生存结局的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of 180 d survival outcome after lung transplantation变量回归系数标准误Wald2值HR95%CIP值高BMI组1.0240.3752.7262.7831.3335.8100.006低BMI组0.7800.3382.3062.1811.1244.2320.021性别（女）0.4430.3051.4541.5570.8572.8290.146年龄0.0110.0120.8971.0110.9881.0340.370672器官移植第 14 卷响仍存在争议。本研究纳入了 307 例肺移植受者，探讨受者术前 BMI 对肺移植术后早期预后的影响。在术后30d、90d 生存分析中，不同 BMI 组受者的生存率差异无统计学意义；在术后 180d 生存分析中，不同BMI 组受者的生存率差异有统计学意义。肺移植术后90d 生存结局的多因素 Cox 回归分析结果显示，高BMI 组受者的死亡风险是正常 BMI 组的 2.295 倍；肺移植术后 180d 生存结局的多因素 Cox 回归分析结果显示，高 BMI 组的死亡风险是正常 BMI 组的2.783 倍，低 BMI 组的死亡风险是正常 BMI 组的2.181 倍。既往有研究表明，营养不良会增加肺移植术后受者 5 年病死率，对于低 BMI 受者，术后BMI 顺利恢复则有利于提高术后 1 年生存率21-23。此外，另有研究表明针对术前肥胖的患者，术前减轻体质量则有利于改善肺移植受者手术预后24。上述结果表明低 BMI 及高 BMI 均与肺移植受者不良预后有关。本研究结果与上述研究基本一致，进一步提示国内肺移植受者选择方面也应充分考虑 BMI 这一影响受者预后的因素。肥胖通常与其他合并症相关，如糖尿病、高血压、血脂异常、骨质疏松症、心血管疾病等25-30，对肺移植术后生存率影响较大，随着 BMI 的增加，多种合并症的伴随增加了围手术期并发症和死亡的风险。患者肥胖被确定为原发性移植物功能障碍（primarygraftdysfunction，PGD）的独立危险因素31-34，PGD 导致机械通气和重症监护室（intensivecareunit，ICU）入住时间延长、功能结局差以及围手术期并发症发生率增加，是肺移植术后 30d 内最常见的死亡原因35-36。由于腹部肥胖与肺顺应性降低之间的关系，可能导致机械通气和 ICU 入住时间延长。研究发现体质量过轻的肺移植受者的死亡可能归因于膈肌无力和与营养状况不良相关的呼吸衰竭，预后较差可能与手术耐受能力下降有关37-38。营养不良延长患者术后机械通气时间，增加感染风险，从而影响预后39-41。综上所述，本研究结果表明，无论是低 BMI 还是高 BMI 均影响肺移植受者早期预后。肺移植团队应重视受者术前 BMI 的评估，积极进行营养优化策略，努力通过饮食调整和运动尽量将 BMI 调整至正常水平，进而改善肺移植受者预后。参考文献：SABASHNIKOVA,WEYMANNA,MOHITEPN,et1al.Risk factors predictive of one-year mortality afterlungtransplantationJ.EurJCardiothoracSurg,2014,46(6):e82-e88.DOI:10.1093/ejcts/ezu383.GRIMM JC,VALERO V 3RD,KILIC A,et al.Preoperative performance status impacts perioperativemorbidity and mortality after lung transplantationJ.AnnThoracSurg,2015,99(2):482-489.DOI:10.1016/j.athoracsur.2014.09.038.2JAWITZOK,RAMANV,BECERRAD,etal.Factorsassociated with short-versus long-term survival afterlung transplantJ.J Thorac Cardiovasc Surg,2022,163(3):853-860.DOI:10.1016/j.jtcvs.2020.09.097.3MANNEMH,AVERSAM,KELLERT,etal.Thelungtransplant candidate,indications,timing,and selectioncriteriaJ.Clin Chest Med,2023,44(1):15-33.DOI:10.1016/j.ccm.2022.10.001.4PILEWSKIJM.UpdateonlungtransplantationforcysticfibrosisJ.ClinChestMed,2022,43(4):821-840.DOI:10.1016/j.ccm.2022.07.002.5SUBRAMANIAN M,MEYERS BF.Lung transplantprocedure of choice:bilateral transplantation versussingletransplantationcomplications,qualityoflife,andsurvivalJ.ClinChestMed,2023,44(1):47-57.DOI:10.1016/j.ccm.2022.10.003.6ALLENJG,ARNAOUTAKISGJ,WEISSES,etal.Theimpact of recipient body mass index on survival afterlungtransplantationJ.JHeartLungTransplant,2010,29(9):1026-1033.DOI:10.1016/j.healun.2010.05.005.7CHRISTIE JD,EDWARDS LB,KUCHERYAVAYAAY,etal.TheRegistryoftheInternationalSocietyforHeart and Lung Transplantation:29th adult lung andheart-lung transplant report-2012J.J Heart LungTransplant,2012,31(10):1073-1086.DOI:10.1016/j.healun.2012.08.004.8BENDENC,RIDOUTDA,EDWARDSLB,etal.BodymassindexanditseffectonoutcomeinchildrenafterlungtransplantationJ.JHeartLungTransplant,2013,32(2):196-201.DOI:10.1016/j.healun.2012.11.002.9JENNERICHAL,PRYORJB,WAITYH,etal.LowbodymassindexasabarriertolungtransplantincysticfibrosisJ.JCystFibros,2022,21(3):475-481.DOI:10.1016/j.jcf.2021.12.001.10YAMAMOTO H,SUGIMOTO S,SOH J,et al.Theprognosticnutritionalindexiscorrelatednegativelywiththelungallocationscoreandpredictssurvivalafterbothcadavericandliving-donorlobarlungtransplantationJ.Surg Today,2021,51(10):1610-1618.DOI:10.1007/s00595-021-02244-2.11第 5 期王大鹏等受者体质量指数对肺移植术后早期预后的影响673 ANDERSON MR,CANTU E,SHASHATY M,et al.Bodymassindexandcause-specificmortalityafterlungtransplantationintheUnitedStatesJ.AnnAmThoracSoc,2023,20(6):825-833.DOI:10.1513/AnnalsATS.202207-613OC.12ATCHADE E,BOUGHABA A,DINH AT,et al.Prolongedmechanicalventilationafterlungtransplantation:risks factors and consequences onrecipientoutcomeJ.FrontMed(Lausanne),2023,10:1160621.DOI:10.3389/fmed.2023.1160621.13VERZELLONISEFA,NGYINLINGC,AWTC,etal.Postoperativevasoplegiainlungtransplantation:incidence and relation to outcome in a single-centreretrospectivestudyJ.BrJAnaesth,2023,130(6):666-676.DOI:10.1016/j.bja.2023.01.027.14中华医学会内分泌学分会肥胖学组.中国成人肥胖症防治专家共识J.中华内分泌代谢杂志,2011,27(9):711-717.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2011.09.003.Obesity Group of the Branch of Endocrinology ofChinesemedicalAssociation.Expertconsensusonadultobesity prevention in China J.Chin J EndocrinolMetab,2011,27(9):711-717.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2011.09.003.15乔通,王卫香,高培玉,等.营养支持疗法在肺移植患者围手术期的应用J.中华临床营养杂志,2018,26(1):22-25.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2018.01.004.QIAO T,WANG WX,GAO PY,et al.Nutritionalsupport for lung transplant over the perioperativeperiodJ.ChinJClinNutr,2018,26(1):22-25.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2018.01.004.16SINGERJP,PETERSONER,SNYDERME,etal.BodycompositionandmortalityafteradultlungtransplantationintheUnitedStatesJ.AmJRespirCritCare Med,2014,190(9):1012-1021.DOI:10.1164/rccm.201405-0973OC.17KELLEHERMM,PHILLIPSR,BROWNSJ,etal.Skincareinterventionsininfantsforpreventingeczemaandfood allergyJ.Cochrane Database Syst Rev,2022,11(11):CD013534.DOI:10.1002/14651858.CD013534.pub3.18KOMATSUT,CHEN-YOSHIKAWATF,OSHIMAA,etal.SevereunderweightdecreasesthesurvivalrateinadultlungtransplantationJ.SurgToday,2017,47(10):1243-1248.DOI:10.1007/s00595-017-1508-8.19DELATORREMM,DELGADOM,PARADELAM,etal.InfluenceofbodymassindexinthepostoperativeevolutionafterlungtransplantationJ.TransplantProc,202010,42(8):3026-3028.DOI:10.1016/j.transproceed.2010.07.078.ABDULQAWIR,SALEHRA,DEVOLE,etal.Lungtransplantation outcomes in underweight recipients:asingle center experienceJ.Heliyon,2023,9(4):e15080.DOI:10.1016/j.heliyon.2023.e15080.21RAMOSKJ,KAPNADAKSG,BRADFORDMC,etal.Underweightpatientswithcysticfibrosishaveacceptablesurvival following lung transplantation:a UnitedNetwork for Organ Sharing Registry StudyJ.Chest,2020,157(4):898-906.DOI:10.1016/j.chest.2019.11.043.22BIGELOWB,TOCIG,ETCHILLE,etal.Nutritionalrisk index:a predictive metric for mortality after lungtransplantJ.AnnThoracSurg,2021,112(1):214-220.DOI:10.1016/j.athoracsur.2020.08.014.23KIM HH,JO KW,SHIM TS,et al.Incidence,riskfactors,andclinicalcharacteristicsofairwaycomplications after lung transplantationJ.Sci Rep,2023,13(1):667.DOI:10.1038/s41598-023-27864-1.24CHRISTAKOUDIS,TSILIDISKK,EVANGELOUE,et al.Associations of obesity and body shape witherythrocyte and reticulocyte parameters in the UKBiobank cohortJ.BMC Endocr Disord,2023,23(1):161.DOI:10.1186/s12902-023-01423-1.25LEE V.Introduction to the dietary management ofobesityinadultsJ.ClinMed(Lond),2023,23(4):304-310.DOI:10.7861/clinmed.2023-0157.26BARILLAS-LARA MI,FAABORG-ANDERSEN CC,QUINTANA RA,et al.Clinical considerations andpathophysiological associations among obesity,weightloss,heart failure,and hypertensionJ.Curr OpinCardiol,2023,38(5):447-455.DOI:10.1097/HCO.0000000000001069.27TAKEUCHI M,SHINOZAKI T,KAWAKAMI K.Effectivenessofspecifichealthcheck-upsinJapanforthe primary prevention of obesity-related diseases:aprotocol for a target trial emulationJ.BMJ Open,2023,13(7):e070417.DOI:10.1136/bmjopen-2022-070417.28SHU H,CHENG J,LI N,et al.Obesity and atrialfibrillation:a narrative review from arrhythmogenicmechanisms to clinical significanceJ.CardiovascDiabetol,2023,22(1):192.DOI:10.1186/s12933-023-01913-5.29CICEKLI I,SAGLAM D,TAKAR N.A newperspectiveonmetabolicsyndromewithosteopontin:acomprehensivereviewJ.Life(Basel),2023,30674器官移植第 14 卷13(7):1608.DOI:10.3390/life13071608.CRINERRN,CLAUSENE,CANTUE.PrimarygraftdysfunctionJ.CurrOpinOrganTransplant,2021,26(3):321-327.DOI:10.1097/MOT.0000000000000876.31VANSLAMBROUCKJ,VANRAEMDONCKD,VOSR,etal.Afocusedreviewonprimarygraftdysfunctionafterclinicallungtransplantation:amultilevelsyndromeJ.Cells,2022,11(4):745.DOI:10.3390/cells11040745.32EHRSAMJP,SCHUURMANSMM,LAAGERM,etal.Recipientcomorbiditiesforpredictionofprimarygraftdysfunction,chronic allograft dysfunction and survivalafter lung transplantationJ.Transpl Int,2022,35:10451.DOI:10.3389/ti.2022.10451.33HUNTML,CANTUE.Primarygraftdysfunctionafterlung transplantationJ.Curr Opin Organ Transplant,2023,28(3):180-186.DOI:10.1097/MOT.0000000000001065.34LAUBACH VE,SHARMA AK.Mechanisms of lungischemia-reperfusioninjuryJ.CurrOpinOrganTransplant,2016,21(3):246-252.DOI:10.1097/MOT.0000000000000304.35SWAMINATHANAC,MCCONNELLA,PESKOES,et al.Evaluation of frailty measures and short-termoutcomes after lung transplantationJ.Chest,2023,164(1):159-168.DOI:10.1016/j.chest.2023.01.017.36JUNGB,MOURYPH,MAHULM,etal.37Diaphragmatic dysfunct