DSA引导射频热凝治疗原发性三叉神经痛的临床研究.doc

DSA引导射频热凝治疗原发性三叉神经痛的临床研究
原发性三叉神经痛(Primary trigeminal neuralgia，PTN)是一种位于三叉神经分布区域内反复发作的顽固性神经痛，可由轻微刺激或面部运动诱发，严重影响患者的生活质量。目前治疗方法有抗惊厥药物、手术及微创介入治疗。三叉神经半月节射频热凝术是一种新的微创介入治疗方法。我科采用DSA引导定位下射频热凝治疗原发性三叉神经痛30例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年6月至2011年3月，PTN患者16例，男6例，女10例，年龄44-80岁。平均64.5±4.7岁，病程2-20年，平均6.6±2.1年。临床均表现为三叉神经支配区域反复发作性疼痛。右侧三叉神经痛10例，左侧6例。第Ⅱ支痛5例，第Ⅲ支痛2例，第I+Ⅱ支痛3例，第Ⅱ+Ⅲ支痛5例，第1+Ⅱ+Ⅲ支痛1例。本组病例既往均曾服用卡马西平(carbamazepine)治疗(O.3～1.2g/日)。l例术前因疼痛发作频繁、剧烈，口服卡马西平疼痛缓解不佳行静脉自控镇痛(Patient controlled intravenoil analgesia，PCIA)。
入选标准：①根据国际疼痛研究会(LASP)提出的诊断标准确诊为原发性三叉神经痛，规范药物治疗无效或不能耐受药物副作用者；②乙醇、酚甘油注射或手术治疗无效或复发者；⑨年龄大不能耐受或不愿接受开颅手术者。排除标准：①面部感染者；②颅内、颅底肿瘤压迫、耳源性或牙源性等继发性：三叉神经痛者；③严重高血压、心肺疾患、肝肾功能损害；④凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗者；⑤有精神疾病等不合作者。
1.2 仪器设备
DSA机：飞利浦公司生产DSA数字减影机。射频仪：北京市北齐公司生产的R-2000B型。
1.3 治疗方法
手术在DSA室进行。患者仰卧于手术床，为确保穿刺及射频治疗部位为三叉神经半月节，依次采用以下3种定位方式。(1)体表定位：参照Hartel，前入路穿刺方法。(2)DSA+三维成像定位：使用前端裸露5mm，长10cm的绝缘电极针穿刺．进针约6～7cm当针尖接近或进入卵圆孔时，患者可出现同侧面部剧痛感，回吸无血、脑脊液，利用DSA行头颅正、侧、侧斜位摄片，对卵圆孔及穿刺针进行精确定位。根据图像调整穿刺针的位置和进针深度。(3)神经电生理测试：插入射频电极针，测试阻抗，分别给予高频(50Hz)、低频(2Hz)方波电刺激，诱发出患者病变三叉神经分支支配区域疼痛及肌肉收缩反应，进一步确定穿刺部位准确无误。静脉注射异丙酚100 mg、曲马多30mg行静脉全身麻醉，面罩吸氧辅助或控制呼吸，待患者意识消失后给予脉冲射频热凝治疗。射频热凝温度及治疗时间为60℃、70℃各60s，75℃、78℃各120s，80℃为240s。术中全程监测患者生命体征。术后给予抗生素3天预防感染。
2 结果
2.1 疗效
本组16例原发性三叉神经痛患者，在DSA引导定位下行三叉神经半月节射频热凝术，均穿刺成功。疗效分级：优良（疼痛消失）13（81.25%）例；良好（症状改善）2（12.50%）例，二次治疗后缓解；无变化1(6.25%)例，即虽经二次治疗仍有部分疼痛者。总有效率为93.75%。
2.2 并发症
术后患者患侧三叉神经分布区麻木感、触觉减退16例，发生率100%。面部肿胀2例，发生率12.50%，给予面部冰敷治疗，1-2天后肿胀消退。眼部异物感l例，发生率6.25%，应用抗生素眼膏，2天后症状消失。
2.3 随访
术后1月、3月对16例患者进行2次电话随访。完成2次随访13例，失访3例，术后3月优良10例，良好2例，优良率75%，复发l例，复发率6.25%，回我科行第2次射频治疗。术后3月全部患者术侧面部麻木感减轻或消失。
3 讨论和推广应用
原发性三叉神经痛是一种常见的临床疾病，据报道患病率为182/10万人，发病高峰年龄为60～70岁，其中女性患者稍微多于男性患者，而疼痛感觉大多集中于患者的单侧，以右侧出现疼痛感觉最为多见，双侧疼痛感觉的发生率仅仅占5%。其病因和发病机制目前尚不明确主要有神经变性学说、神经血管压迫学说、癫痫学说等，因疼痛剧烈，受到医学界重视。常用抗惊厥药物卡马西平等治疗，但长期服药可出现止痛效果欠佳、白细胞降低、肝肾功能损害等，手术治疗创伤较大、并发症较严重，半月神经节注射无水酒精、酚甘油等药物毁损治疗则可控性较差，并发症较多，经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝治疗是目前临床常用且有效的微创治疗方法，有学者认为对于老年患者更是首选的微创手术治疗方法。
三叉神经半月节射频热凝治疗三叉神经痛的原理是基于不同神经纤维对热损伤温度的差异性因此，利用不同温度对神经进行射频热凝毁损可达到选择性的治疗效果。经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝毁损术保证临床疗效及减少并发症的关键是穿刺定位的准确性及治疗温度的控制。DSA引导下穿刺，可以清晰的显示卵圆孔，避免重叠，尤其经三维重建立体成像后，可从头颅侧面、颅底及颅内多角度、多方位、立体直观地显示穿刺针进入卵圆孔的位置与深度，从而确保穿刺的准确性。在DSA引导定位下行经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝治疗原发性三叉神经痛，定位准确，穿刺成功率高，近、中期疗效确切，无严重并发症发生，是一种安全、有效的治疗方法。热凝的疗效或解除疼痛的持久时期，与其灼损神经纤维的程度或造成的麻木副作用成正比，也就是热凝造成的麻木越明显，则复发的机率越小或维持不复发的时间越长。
由于采取DSA引导下射频热凝术的安全性及效果确切，治疗费用相对较低，且重复治疗有效率高，止痛效果好，操作简便，费用低廉，并发症少、危险性小，年老体弱者也能耐受，可保留患侧面部触觉，适用于三叉神经所有分支疼痛者对各种封闭或手术失败者同样有效，并可重复治疗直至效果满意。近十几年来在国、内外得到广泛应用，是顽固性三叉神经痛的重要治疗手段。
4 体会
我们的体会是为了避免造成困扰的副作用或不可逆的痛性麻木，主张采用较低程度的热凝，温度不超过80℃，热凝时间断断续续不超过60或90s，以达到充分的缓解疼痛而尽量避免造成明显的副作用。在治疗时，当面部相应区痛觉缺失时，再继续射频15s，可以达到完全破坏痛觉传递纤维，降低复发率。第Ⅲ支痛患者行半月节射频完毕后针尖退至卵圆孔处再行70℃射频1.5-2min，可降低复发率或延迟复发时间。外周支射频控温热凝治疗后复发病人由于神经及周围组织产生了疤痕。增加了对温度的耐受性，作第二、三、四次射频热凝的温度可适当升高(85℃-90℃)，射频时间2-4min，仍可达到完全止痛的满意效果。