急性髓系白血病诊疗规范(征求意见稿).doc

急性髓系白血病诊疗规范

（征求意见稿）

2010年8月

前 言
本指南的第4章、第5章为强制性，其余为推荐性。
本指南的附录A、附录B、附录C、附录D是规范性附录。
本指南起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。
本指南主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南

目 录
前 言 II
一、范围 1
二、术语和定义 1
三、缩略语 1
四、急性髓系白血病诊断规范 1
（一）诊断依据 1
（二）诊断 2
（三）危险度分组 2
（四）鉴别诊断 3
五、急性髓系白血病的治疗规范 3
（一）无前驱血液病史患者的治疗 3
（二）有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗 7
（三）AML患者CNSL的预防和治疗 8
附录A WHO急性髓系白血病的分类 10
附录B 危险度分组 12
附录C 病人状况评分 13
附录D WHO急性和亚急性毒副反应分度标准 15

III

一、 范围
本指南规定了急性髓系白血病的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对急性髓系白血病的诊断和治疗。
二、 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南
急性髓系白血病 acute myeloid leukemia
急性白血病是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现,病情进展迅速,自然病程仅有数周至数月。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病两大类。
三、 缩略语
下列缩略语适用于本指南
AML：急性髓系白血病 (acute myeloid leukemia)
AL:急性白血病(acute leukemia)
四、 急性髓系白血病诊断规范
（一）诊断依据
1.症状和体征
（1）发热:发热大多数是由感染所致。
（2）出血:早期可有皮肤粘膜出血;继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。
（3）贫血:进行性加重。
（4）白血病细胞的浸润表现:淋巴结、肝、脾肿大,胸骨压痛。亦可表现其他部位浸润,如出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液,以及中枢神经系统浸润等。
2.血细胞计数及分类:大部分患者均有贫血,多为中重度;白细胞计数可高可低,血涂片可见不同数量的白血病细胞;血小板计数大多数小于正常。
3.骨髓检查：形态学，活检（必要时）。
4.免疫分型
5.细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时）
6.有条件时行分子生物学检测
（二）诊断
血或骨髓原始粒(或单核)细胞≥20%,可诊断为AML。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时,即使原始细胞<20%,也应诊断为AML。
（三）危险度分组
根据诊断筛查时的遗传学特征可将AML进行危险度分组，以便于后期的治疗策略制定。参考NCCN (2010)建议的危险度分组:

危险组 细胞遗传学 分子学异常
预后良好组 inv(16); t(8;21) 细胞遗传学正常伴单纯
t(16;16) NPM1突变或CEBPA突变
t(15;17) (无FLT3突变)
中等预后组 正常核型 t(8;21)、inv(16)、
＋8 t(16;16)伴c-KIT突变
单纯t(9;11)
其他非良好和不良的异常
预后不良组 复杂核型(³3种异常) 细胞遗传学正常伴单纯
－5，－7，5q-，7q- FLT3-ITD突变
除t(9;11)外的11q23异常 (无NPM1突变)
T(3;3),t(6;9),t(9;22)
（四）鉴别诊断
AML的鉴别诊断主要与骨髓增生异常综合征、类白血病反应、传染性单核细胞增多症、再生障碍性贫血等鉴别,上述各种疾病均有不同的相应临床表现,根据骨髓检查等容易鉴别。
五、 急性髓系白血病的治疗规范
（一）无前驱血液病史患者的治疗
1. 诱导治疗方案：
（1）年龄<60岁的患者
①标准剂量，阿糖胞苷（Ara-C） 100mg-200mg/㎡/d1-7，加柔红霉素（DNR）40-60mg/ ㎡/d1-3，或4-去甲氧柔红霉素（IDA）8-12mg/㎡/d1-3，或阿克拉霉素（ACR）20mg/㎡/d1-7，或高三尖杉酯碱（HHT）2-2.5mg/㎡/d1-7（或4mg/㎡/d1-3），或米托蒽醌（NVT）6-10mg/㎡/d1-3。可能需要2个疗程。
②含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案：Ara-C 1.0-2.0g/㎡, q12h/d1-3, DNR 40-60mg/㎡/d1-3， 或IDA 8-12mg/㎡/d1-3， 或ACR 20mg/㎡/d1-7，或HHT 2-2.5mg/㎡/d1-7（或4mg/㎡/d1-3），或NVT 6-10mg/㎡/d1-3。
（2）年龄在60岁到75岁的患者
①临床一般情况较好者（PS≤2）：
a.标准剂量Ara-C的联合化疗（见上）。
b.小剂量化疗即小剂量Ara-C为基础的方案——CAG, CHG, CMG(C:Ara-C, A:ACR, H:HHT, M: NVT)。G-CSF建议用量为5μg/Kg/d（或300μg/d）。
c.可采用新药临床试验。
d.支持疗法。
②临床一般情况较差者（＞2）：可采用小剂量化疗（见上），或口服羟基脲或支持治疗
（3）年龄≥75岁者或有严重非血液学合并症的患者
①新药临床试验。
②小剂量化疗（同上）或口服羟基脲控制白细胞数。
③支持治疗。
2. 诱导治疗失败患者治疗方案的选择：
（1）年龄<60岁的患者
①标准剂量Ara-C诱导治疗组：
a.大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（如FLAG方案或联合蒽环，蒽醌类）再诱导。
b.二线药物再诱导治疗。
c.有条件的单位进行新药试验。
d.行异基因造血干细胞移植。
e.无条件进行临床试验，等待供者的患者可行中，大剂量Ara-C治疗。
f.支持疗法。
②中大剂量Ara-C诱导治疗组：
a.二线药物再诱导治疗。
b.有条件进行新药临床试验。
c.有配型相合供者可行造血干细胞移植。
d.支持治疗。
（2）年龄 ≥60岁的患者：
可进行新药临床试验，减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植或支持治疗。
3. CR后的治疗方案选择（按遗传学预后分组治疗）
（1）细胞遗传学或分子遗传学预后良好组。
①多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：
a.Ara-C 3g/ q12h/×6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。
b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/㎡，q12h,/ ×6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。
②1-2个疗程含中大剂量Ara-C方案巩固，继而行自体造血干细胞移植。
③标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。
（2）细胞遗传学或分子遗传学异常预后中等组。
①1-2个疗程含中大剂量Ara-C方案巩固，继而行配型相合异基因造血干细胞或自体造血干细胞移植。
②多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：
a.Ara-C 3g/ q12h/×6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。
b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/㎡，q12h,/ ×6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。
③标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。
（3）细胞遗传学或分子遗传学异常预后不良组。
①可行异基因造血干细胞移植。寻找供者时可行至少1个疗程的大中剂量Ara-C化疗或标准剂量化疗。
②有条件进行新药临床试验。
（4）没有条件进行染色体核型及分子遗传学检查，无法进行危险度分组者。
①多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：
a.Ara-C 3g/ q12h/×6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。
b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/㎡，q12h,/ ×6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。
②配型相合同胞供体的异基因造血干细胞移植。
③标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6个疗程。
（5）年龄 ≥60岁者
①标准剂量Ara-C为基础的方案巩固化疗：Ara-C75-100mg/㎡/d1-5（7），可与蒽环，蒽醌类，HHT，鬼臼类或吖啶类，周期性进行。缓解后总化疗周期2-4个疗程。
②中剂量Ara-C化疗：一般情况良好，肾功能正常，染色体核型正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C1.0-2.0g/㎡/d1-4，1-2个疗程。后改为标准剂量治疗缓解后总化疗周期2-4个疗程。
③新药临床试验。
④减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。
（二）有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗
1. 诱导治疗
（1）与无前驱血液病史的患者诱导治疗方案相似。
（2）新药临床试验： 有条件的单位可行新药试验，可与标准剂量化疗或小剂量化疗联合治疗。
（3）有造血干细胞供者来源的患者可行异基因造血干细胞移植。
2. CR后治疗
（1）适当巩固治疗后行异基因造血干细胞移植。
（2）无造血干细胞供者来源的患者：
①新药临床试验。
②采用3-4个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量巩固治疗，总疗程≥6个疗程。
（三）AML患者中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断，预防和治疗。
1. 不建议在诊断时即对无症状者行腰穿检查。有头痛，精神混乱，感觉改变的患者应先排除其他疾病（神经系统出血，感染，白细胞瘀滞）再考虑CNSL。
2. 已达CR的患者，尤其是治疗前WBC≥100×109/L或AML-M4和M5患者，建议行腰穿，鞘内注射化疗药物1次，以进行CNSL筛查。
3. 诊断时有症状，脑脊液阳性患者的处理：
（1）无局部神经损伤患者的处理：鞘注化疗药，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。
（2）局部神经损伤或放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理：主张采用放疗，若用鞘注化疗每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。
4. 第1次CR后脑脊液检查阳性但无症状患者的处理：应给予鞘注化疗药，每周2次，直至脑脊液正常。若接受大剂量Ara-C治疗（也可以配合鞘注），定期检查脑脊液，直至恢复正常。以后每周1次，共4-6周。
5. 第1次CR后脑脊液检查阴性患者的处理：WBC≥100×109/L或AML-M4和M5患者，每个疗程鞘注1-2次，共4-6次（大剂量Ara-C者，可减少次数）。其余患者不再强调腰穿及鞘注的次数。
附录A
WHO急性髓性白血病的分类
具有特定细胞遗传学异常的AML
AML具有t（8；21）（q22；q22），（AML1 /ETO）
急性早幼粒细胞白血病具有t（15；17）（q22；q11~22），（PML/RARa）及变异型
AML伴骨髓异常嗜酸细胞和inv（16）（p13;q22）或t（16；16）（p13;q22），（CBFβ/MYH11）
AML具有11q23（MLL）
具有多系病态造血的AML
有MDS或MDS/MPD史
无MDS或MDS/MPD史，但具有二和二系以上病态造血（病态细胞≧50%）
治疗相关的AML和MDS
烷化剂相关的
拓扑异构酶II抑制剂相关的
其他型
AML其他类型（不符合以上类型者）
AML，微分化型
AML，无成熟型
AML，伴成熟型
急性粒单核细胞白血病（AMML）
急性单核细胞白血病
急性红白血病（红血病/白血病和纯红白血病）
急性巨核细胞白血病
急性嗜碱细胞白血病
急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化acute panmyelosis with myelofibrosis）
髓性白血病肉瘤

附录B
根据诊断筛查时的遗传学特征可将AML进行危险度分组，以便于后期的治疗策略制定。参考NCCN (2010)建议的危险度分组:

危险度分组
NCCN (2010)

危险组 细胞遗传学 分子学异常
预后良好组 inv(16); t(8;21) 细胞遗传学正常伴单纯
t(16;16) NPM1突变或CEBPA突变
t(15;17) (无FLT3突变)
中等预后组 正常核型 t(8;21)、inv(16)、
＋8 t(16;16)伴c-KIT突变
单纯t(9;11)
其他非良好和不良的异常

预后不良组 复杂核型(³3种异常) 细胞遗传学正常伴单纯
－5，－7，5q-，7q- FLT3-ITD突变
除t(9;11)外的11q23异常 (无NPM1突变)
T(3;3),t(6;9),t(9;22)
附录C

病人状况评分

C.1 Karnofsky评分(KPS，百分法)
评分见表C.1。
表C.1 Karnofsky评分
100
90
80
70
60

50
40
30
20
10
0

正常，无症状和体征，无疾病证据
能正常活动，有轻微症状和体征
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作
需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗
生活不能自理，需要特别照顾和治疗
生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
死亡

C.2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)
评分见表C.2。
表C.2 Zubrod-ECOG-WHO
0
1
2
3
4
5
正常活动
症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
病重卧床不起
死亡

附录D
WHO急性和亚急性毒副反应分度标准
器官和系统
分度
0度
1度
2度
3度
4度
血液系统
血红蛋白（g/dl）
≥11.0
9.5~±10.9
8.0~9.4
6.5~7.9
＜6.5
白细胞（×109/L）
≥4.0
3.0~3.9
2.0~2.9
1.0~1.9
＜1.0
粒细胞（×109/L）
≥2.0
1.5~1.9
1.0~1.4
0.5~0.9
＜0.5
血小板（×109/L）
≥10.0
7.5~9.9
5.0~7.4
2.5~4.9
＜2.5
出血
无
瘀点
轻度出血
明显出血
严重出血
胃肠道
胆红素
≤1.25N*
1.26~2.50N
2.6~5.0N
5.1~10.0N
＞10N
谷丙转氨酶
≤1.25N
1.26~2.50N
2.6~5.0N
5.1~10.0N
＞10N
碱性磷酸酶
≤1.25N
1.26~2.50N
2.6~5.0N
5.1~10.0N
＞10N
口腔
无异常
红斑，疼痛
红斑溃疡，可进食
溃疡，只能进流食
不能进食
恶心呕吐
无
恶心
暂时性呕吐
呕吐，需治疗
难控制的呕吐
腹泻
无
短暂（＜2天）
能忍受（＞2天）
不能忍受，需治疗
血性腹泻
肾、膀胱
尿素氨 血尿素
≤1.25N
1.26~2.5N
2.6~5.0N
5.1~10.0N
＞10N
肌酐
≤1.25N
1.26~2.5N
2.6~5.0N
5.1~10.0N
＞10N
蛋白尿
无
+,＜3g/L
++,+++,3-10g/L
++++,>10g/L
肾病综合征
血尿
无
镜下血尿
严重血尿
严重血尿、血块
泌尿道梗阻
肺
无症状
症状轻微
活动后呼吸困难
休息时呼吸困难
需完全卧床
发热（药物性）
无
＜38℃
38~40℃
＞40℃
发热伴低血压
过敏
无
水肿
支气管痉挛，无需治疗
支气管痉挛，需治疗

皮肤
无
红斑
干性脱皮，水疱、搔痒
湿性皮炎、溃疡
剥脱性皮炎、坏死，需手术
脱发
无
轻度脱发
中度脱发、斑秃
完全脱发，可再生
脱发，不能再生
感染（特殊部位）
无
轻度感染
中度感染
生重度感染
重度感染伴低血压
心脏
节率
正常
窦性心律110次/分
单灶PVC/房性心律失常
多灶性PVC
室性心律不齐
心功能
正常
无症状，但有异常体征

有症状，心功能不足，无需治疗
有症状，心功能不足，治疗有效
有症状，心功能不足，治疗无效
心包炎
无
有心包积液，无症状
有症状，但不需抽水
心包填塞，需抽水
心包填塞，需手术治疗
神经系统
神志
清醒
暂时嗜睡
嗜睡，时间不到清醒的50％
嗜睡，时间超过清醒的50％
昏迷
周围神经
正常
感觉异常或腱反射减退
严重感觉异常，轻度无力
不能耐受的感觉异常，显著运动障碍
瘫痪
便秘**
无
轻度
中度
重度，腹胀
腹胀，呕吐
疼痛***
无
轻度
中度
严重
难控制
*N指正常值上限。
**便秘不包括麻醉剂引起者
***疼痛指与治疗有关的疼痛，不包括疾病本身引起的疼痛，根据病人对止痛药的耐受情况也可以有助于判断疼痛的等级。

16