1、学校健康促进基本情况调查表
学校健康促进基本情况调查表 街道/乡镇： 学校名称：镇中心小学 负责人姓名： ___： 一、基本情况(工作人员询问校长后填写) □1.学校性质:①教学点 ②中心小学 ③普通初中 ④九年一贯制学校 ⑤完全中学 ⑥其他，请说明：普通农村寄宿制小学 . □2.学校所在地:①市区 ②县城 ③镇所在地 ④村里 √ 3.学校现有年级5 个，班级6个。
教师15人，学生 210人，其中男生118人,女生92人，寄宿生125人。
厕所2间，坑位18个，其中男生坑位8个，女生坑位10个。
4.学校医务室 ___35平方米，医护人员0人，工作人员1人。
2、
二、学校健康相关工作开展情况(工作人员询问校长后填写) □1.学校是否有以下与健康相关的规章制度？（可多选） ①校内禁烟√ ②食品安全 √ ③保障学生每天 1 小时体育活动时间√ ④开设健康教育课√ ⑤查验预防接种证√ ⑥学校突发 ___应急预案√ □2.学校是否有禁止师生在校园内吸烟的政策或规定？ ①有√ ②没有 ③不知道 □3.学校负责师生健康工作的人员是？ ①医务室人员 ②班主任√ ③生物教师 ④其他教师：（注明）□4.平均多久 ___学生体检一次？ ①每年体检一次√②每二年体检一次③每三年体检一次 ④不体检 □5.最近一次体检发现，在校学生中，超重6人，肥胖 5人，沙眼0人， 视力
3、不良5人，贫血0人，龋齿2人。
□6. 学校以健康教育为主要内容的课程名称是 （可多选） ①健康教育√ ②体育与健康√ ③心理健康√ ④其他： □7. 学校以健康教育为主要内容的课程教材是： ①学校自编√ ②地区统一 ③无教材，由老师自行备课 8.学校健康课程使用的教材情况：序号 教材名称 教材编写单位 1 心理健康教育 华中师范大学心理学院 2 3 □9.上述健康类课程的课时安排？ ①每月不到 1 次 ②每月 1 次 ③每月 2 次 ④每月 3 次及以上√ □10.健康教育课的授课教师是？ ①专职老师 ②校医 ③班主任√ ④生物老师 ⑤体育老师 ⑥其他 □11．过去一年，健康教育课授
4、课教师是否接受过健康教育培训？ ①未接受专门培训。②接受过培训。√ 全校2名教师接受培训， 培训机构为： 、 等, 培训内容包括 、 等。
12.体育课平均每周3-4课时 13.在校学生中，达到《国家学生体质健康标准》良好以上等级的学生比例为______，达到合格以上等级的学生比例为________。
□14.学校给学生提供的餐饮包括（可多选）： ①饮水√ ②营养餐 ③学生食堂提供正餐√ ④不提供任何餐饮 □15.过去一年，学校主要通过哪些形式开展健康教育工作？（可多选）①健康教育课√ ②健康讲座√ ③健康 ___√ ④健康主题班会√ ⑤健康主题课外活动√ ⑥发放健康相关的宣传材料（折页、图书、挂图等）√ ⑦黑板报、墙报√⑧ ___观看健康专题片√⑨健康广播√⑩其他 □16.您觉得下列方法中，哪些措施对提高学生健康水平效果较好？最多选 3 项。
①单独设置健康教育课程√②提高健康教育课频次 ③发放健康宣传材料 ④ ___健康 ___活动√ ⑤专家讲座⑥增加家长互动√ ⑦其他 17.过去一年， ___学生开展的健康相关活动有哪些？请罗列出有关内容。
1、对学生进行了体检。
2、开展了健康教育活动。
3、每天坚持开展三操等活动。
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