副本 编号:工 伤 认 定 申 请 表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:职工姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作 时 间申请工伤或视 同 工 伤事故时间诊断时间伤 害 部 位 或疾病名称接触职业病危 害 时 间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细 地 址受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或亲属意见:签 字年 月 日用人单位意见(是否同意认定为工伤):法人代表签字印 章年 月 日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见:印 章年 月 日备注:本申请表经人力资源和社会保障局签注受理意见盖章后,正本留人社局,副本退还申请人。 3