中文大病历.doc

住院病历姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 婚姻： 职业： 住址：入院日期： 病史采集日期： 病史叙述人：可靠程度：主诉： 现病史：患者自发病以来，精神，食欲，体重，睡眠，二便。既往史：平素健康状况。高血压、糖尿病、冠心病史，肝炎、结核、慢支等传染病史，免疫史，外伤史及手术史，过敏史。系统回顾：（现病史里有的不用提）呼吸系统：反复咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛。循环系统：心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿。消化系统：食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、腹痛，便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸。泌尿系统：腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿。造血系统：乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变，（闭经）。肌肉骨骼系统：游走性关节痛，关节痛、关节红肿、关节变形，肌肉痛、肌肉萎缩。神经系统：头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。个人史：出生，职业，有害物质接触史。长期外地居住史，疫区疫源接触史。吸烟饮酒史。特殊饮食史。婚姻史：结婚年龄，配偶健康情况，子女及健康状况（月经及生育史：初潮、经期、周期、闭经（末次月经）。痛经、规律性。孕产史：GPA难产及病情。已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液。）家族史：父母兄弟姐妹体格检查T: P: beat/min R: /min BP: mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：黄染苍白紫绀，色素沉着，皮疹紫癜，肝掌及蜘蛛痣，皮肤温湿，弹性，毛发分布。淋巴结：耳前区、耳后区、乳突区枕骨下、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅：大小及形态正常，无畸形，无异常包块或凹陷，无压痛。眼：眉毛分布均匀，眼睑无水肿无倒睫，无闭合困难。眼球外形正常，无异常隆起及凹陷。眼球各向运动正常，无震颤。结膜无充血无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，无牵拉痛，无红肿，无结节，乳突无压痛，外耳道通畅，无异常分泌物，粗测听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇无紫绀，黏膜粉红无溃疡，腮腺开口通畅，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大（如肿大要提及有无分泌物），咽后壁光滑，喉发音正常。颈部：外形正常无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，无颈部血管杂音。胸肺：视：胸廓外形正常对称，肋间隙增宽或狭窄。胸式呼吸，节律规整。双侧呼吸运动一致。胸壁静脉曲张。触：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸骨无压痛，胸廓扩张度对称，无胸膜摩擦感，双侧语颤对称，无增强或减弱。叩：全肺叩清音，肺下界在右锁中线第6肋间，在双腋中线第8肋间，在双肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。听：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心：视：心前区无异常隆起及凹陷，未见明显心尖搏动。触：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。叩：心界见右图R(cm)肋间L(cm)22.52.53.536.08听：心率60次/分，二音律，律齐，心音有力，A2=P2 ,未听及额外心音及心脏杂音，未闻心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征（-）。无大血管枪击音及杜氏双重杂音。腹部：视：腹膨隆，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝，无异常搏动。MCL= 8.5 cm触：腹软，无异常包块，无压痛，反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。Morphys征（-）。季肋点、肋腰点、肋脊点、上输尿管点、中输尿管点无压痛。叩：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音（-）。听：肠鸣音正常，5次/分。振水音（-），未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，棘突及椎旁肌肉无压痛。无直接间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，无下肢静脉曲张，双下肢水肿，浮髌试验（-），无杵状指 / 趾。神经系统：角膜反射存在，腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱跟腱反射存在。布氏征，Kernig征，双Babinski征，Hoffmann征，Gorden征，Oppenheim征。实验室及器械检查（时间-项目-阳性结果）病历摘要患者姓名，性别，年龄，职业。因“（主诉）”于（入院时间）入院。现病史，查体（生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率，杂音，腹软，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌紧张），肝脾未及，下肢水肿，神经反射，病理反射），辅检。入院诊断：签名首次病程志姓名，性别，年龄，因“（主诉）”，于（入院时间）入院。一、 病历特点1 年龄性别，起病病程。2 现病史（只提阳性）3 查体：生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率，杂音，腹软，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌紧张），肝脾未及，下肢水肿。4 既往阳性史。5 辅助检查： 二、 入院诊断： 三、 诊断分析四、 治疗原则1 戒烟酒，改进生活方式2 完善各项入院检查3 监护、重点护理、危急情况处理4 一般治疗5 对症对因治疗6 进行各项鉴别检查，明确诊断，指导治疗7 特殊检查8 请示上级医师完善诊疗计划