丙烯酸工厂--事故案例.doc

目 录

案例一：违章清理机泵，手臂卷入致残事故 2
案例二：液碱反窜事故 3
案例三：储罐爆炸事故 5
案例四：尾气换热器和催化剂烧毁事故 6
案例五：物料喷溅伤人事故 6
案例六：丙烯泄露着火事故 8
案例七：检修过程中物料伤人事故 8
案例八：热熔盐烫伤事故 9
案例九：热水烫伤事故 10

案例一：违章清理机泵，手臂卷入致残
事故名称
违章清理机泵，手臂卷入致残
公司名称
某丙烯酸工厂
公司地点
上海
事故发生日期
2008年5月8日
事故发生时间
15：50
事故发生区域
丙烯酸装置精制单元
事故编号

事故简介：2008年5月8日15：50，XX单位丙烯酸装置精制单元外操杨某在当班期间，按照班长安排，对其承包区域内的设备卫生进行清理。16：07左右，杨某在擦除阻聚剂配置罐（V-2215）搅拌器电机外壳灰尘时，不慎将棉布和手一起卷入正在运转的搅拌器（A-2215,功率15Kw，转速350r/min）上，造成杨某左臂严重受伤。班长在接到电话后马上赶到事故现场，紧急停止搅拌，立即抢救并通知控制室叫救护车。16：20分左右救护车赶到现场，立即将伤者送往医院进行救治，经诊断：杨某左肱骨中段粉碎骨折，左尺桡骨中段粉碎骨折，左小臂截肢。
事故原因：
1. 当班操作员杨某违章作业。在设备运行的情况下，擅自接用棉布擦除运转设备上的灰尘，致使棉布和手一起卷入正在运转的阻聚剂配置罐搅拌器中，导致事故发生，是事故发生的直接原因。
2. 作业现场危害因素辨识不足。车间当班班长在安排外操打扫卫生时，没有对此项工作提出具体的安全要求，没有对工作中存在的危险因素和预防措施向员工交代清楚，同时，其他操作人员对现场的违章现象没有及时给予制止。
3. 安全意识淡薄，安全技能急需提高。部分员工的安全意识缺乏，自身的安全防护能力差，对作业现场存在的危险认识不足。
事故教训：
1. 对所有转动设备的旋转裸露部位安装防护设施，从根本上消除安全隐患。
2. 在安排日常工作时要对现场的安全隐患认真进行辨识，制定切实可靠的防范措施并加以落实，提高各级人员的安全意识。
3. 加强岗位操作人员的安全培训，严格执行有关安全规定，提高操作员的自我保护意识。
事故分级
□ 重大事故
√3级事故
□ 4级事故
□ 5级事故（包括未遂事故）
外部机构介入、新闻媒体报道、已要求的外部协助：

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案例二：液碱反窜事故
事故名称
液碱反窜事故
公司名称
某丙烯酸工厂
公司地点
上海
事故发生日期
2008年12月7日
事故发生时间
8：40
事故发生区域
丙烯酸装置丁酯单元

事故编号

事故简介：2008年12月7日8时40分，XX单位丙烯酸装置丁酯单元岗位操作人员联系分厂调度室，要求进行接/配碱作业；10时，丁酯班长曹某、外操董某打开碱罐（V6309）接/配碱流程；11时20分，调度通知丁酯单元内操申某准备接收液碱；12时15分，液碱流量计FQI4089显示流量为4t/h，但脱盐水流量计FIC4090无流量，经现场检查流程，发现FV4090后阀无法开关，操作人员判断该阀冻堵，即打开FV4090旁通阀，FIC4090开始显示流量，经调节后流量为1.6t/h；12时21分，氧化单元凝液罐（V8151）电导率测量仪（AT8001）显示电导率上升，并报警超量程（20us/cm）。班长鲜某通知外操对凝液系统进行全面检查；12时45分，丁酯单元内操申某通知班长曹某碱液罐（V6309）液位LI4081上涨速度过慢，（12时15分液位：31.8%，13时02分液位：32.2%。正常生产时，如系统未接碱液，碱液罐液位每小时下降约0.25%）；曹某、董某赶到现场检查，判断进碱罐管线不畅，怀疑液碱反窜入脱盐水系统。曹某立即通知当班班长鲜某及氧化单元主操唐某；13时07分，操作人员董某在现场处理通进液管线， 13时10分，曹某用PH试纸检查脱盐水罐（V1103）PH值，显示11～12，立即报告班长鲜某、厂调度及车间技术主任黄某，并进行停车前的准备；13时30分，氧化单元手动紧急停车。
事故原因：
直接原因：脱盐水调节阀FV4090旁通阀内漏，致使脱盐水漏入V6309（丁酯单元碱罐）进液管线，造成V6309进液管线冻凝不畅，直接导致液碱反窜入脱盐水系统。
间接原因：
1. 防冻保温不完善，对冬季生产中脱盐水阀门可能内漏造成管线冻凝的风险认识不足，未采取有效的防范措施。
2. 伴热保温设计方面存在缺陷。脱盐水管线、混合器X6309至V6309间管线设计上无伴热、保温，在冬季易造成冻凝。
3. 流程设计存在缺陷。丁酯单元V6309配碱作业流程设计为液碱、脱盐水在线混合后进入混合器（X6309），脱盐水管线与液碱管线均无单向阀，在日常生产中存在液碱反窜入脱盐水系统的隐患。
4. 操作规程编制存在问题。按现有的操作规程操作存在碱液配制管线不通畅时碱液窜入脱盐水系统的风险，且操作规程没有对此风险进行识别提示。5.岗位操作工在进行配碱操作时，未能及时发现配碱管线不通畅，操作过程中未考虑到可能窜碱的风险，处理不当。6.操作监控及确认工作不到位。车间对配碱作业未下发专项操作卡片，分厂和车间监督检查不到位。
事故教训：
1. 完善设计缺陷：更换内漏的脱盐水FV4090旁通阀；完善配碱系统的保温，并在X6309至V6309的管线增加热水伴热；对配碱流程进行改造，在脱盐水管线上增加单向阀；待设计单位出示设计变更后，对配碱系统流程进行改造，将液碱与脱盐水管线彻底分开，防止类似事故再次发生。
2. 认真排查装置各单元物料及公用工程系统存在的隐患，重新审核操作规程，制定预防措施，完善操作步骤，使规程更具合理性。
3. 对配碱作业等日常间断操作，编制专项操作卡片，并将“四有一卡”管理工作，切实落实到每项作业中，以提高规程的执行力。
4. 强化员工业务培训工作，刻苦学习、钻研技术、熟练业务、提高员工技能。使全体员工做到思想上高度重视，执行中落实到位。切实提高全员的安全意识，做到警钟长鸣。
事故分级
□ 重大事故
□ 3级事故
□ 4级事故
√ 5级事故（包括未遂事故）
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案例三：储罐爆炸事故
事故名称
储罐爆炸事故
公司名称
XX公司XX车间
公司地点
南京
事故发生日期
2006年11月3日
事故发生时间
3：50
事故发生区域
XX公司XX车间
事故编号

事故简介：2006年11月3日，XX公司XX车间停产检修，中间储罐（500m3）也停止使用。11月12日凌晨约3：50分左右，储罐内丙烯酸突然发生聚合反应造成爆燃，瞬间将丙烯酸罐盖炸飞，其中罐顶飞落到600米外的另一公司厂门口的草地上。爆燃时，企业和周边企业因冲击波影响，有部分门窗玻璃震碎，相邻工厂的3名工人在清理震碎玻璃时不慎划伤。事发后企业立即启动了应急预案，出动专职消防队十分钟内将火势控制并扑灭，公安消防接报后立即赶到现场，但未出水。
事故原因：
1. 温度升高（DCS记录仪上最高达75度）导致丙烯酸聚合反应大量放热，形成混合性爆炸气体引起爆炸（储罐内丙烯酸正常温度应控制在20度－40度）。
2. 安全管理与防范措施不到位。丙烯酸储罐属于常压罐，对储罐尚余的20吨丙烯酸，在生产装置进行停产检修和储罐停用时疏于安全管理。
事故教训：
1. 加强开车前的系统检查，强化工艺管理及操作技能的培训；
2. 在不具备开车条件的情况下，坚决不要开车。
事故分级
□ 重大事故
√ 3级事故
□ 4级事故
□5级事故（包括未遂事故）
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案例四：尾气换热器和催化剂烧毁事故
事故名称
尾气换热器和催化剂烧毁事故
公司名称
XX公司XX车间
公司地点
广州
事故发生日期
2005年10月7日
事故发生时间
8：30
事故发生区域
XX公司XX车间
事故编号

事故简介：2005年10月7日，XX公司XX车间丙烯酸尾气催化氧化处理系统在开车过程中，现场操作工发现尾气换热器(位于二楼)向地上掉铁水，现场紧急救火。事后发现尾气换热器和催化剂均被烧毁
事故原因：
在开工丙烯压力调节指示不准，且现场丙烯副线阀全开的情况下，操作工将0.5MPa(G)的丙烯未经减压后直接经过丙烯副线直接进入催化氧化处理系统。导致气体经过反应器的绝热温升太高，并在尾气换热器里发生燃烧，最终导致尾气换热器和催化剂烧毁的事故。
事故教训：
1. 加强开车前的系统检查，强化工艺管理及操作技能的培训；
2. 在不具备开车条件的情况下，坚决不要开车。
事故分级
□ 重大事故
□ 3级事故
√ 4级事故
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案例五：物料喷溅伤人事故
事故名称
物料喷溅伤人事故
公司名称
XX公司XX车间
公司地点
长春
事故发生日期
2002年7月29日
事故发生时间
7：00
事故发生区域
XX公司XX车间
事故编号

事故简介：2002年7月29日早7：00左右，XX装置XX车间FV－2006调节阀堵塞，仪表检修人员在领班曹XX的带领下，一行三人来到检修现场，现场操作人员不将调节阀的前后保护阀关上，倒淋阀打开放料后，就交给仪表检修，先将调节阀压兰处的螺丝卸下，晃动阀体，见无物料流出，就将阀体从调节阀上拔出，这时，管内残存物料从倒淋上流出，(物料由于负压托住，漏气后流出)，将曹XX的腿部泼伤，曹XX本人马上到三楼找水管进行冲洗，后感觉无事，将裤脚挽起，没有换掉工作鞋，发现严重时，到医院治疗。
事故原因：
1. 曹XX从基础部二处调到一处时间短，对车间的物料性质了解不够，对突发事件应采取的应急措施掌握不足，是造成本次事故的主要原因。
2. 曹XX作为仪表领导，对进入现场应做的安全事项考虑不周，缺乏自我保护意识。
3. 化工与检修交接不清，处理残物物料不得当。
事故教训：
1. 各部门对换岗人员和新来人员要加强培训，经严格考试后方可独立操作。
2. 加强员工对周围环境化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。
3. 加强员工三级安全教育，从根本上加强员工对安全的重视。
4. 加强各部门工作之间的沟通，工作要相互配合。
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□ 3级事故
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案例六：丙烯泄露着火事故
事故名称
丙烯泄露着火事故
公司名称
XX公司XX车间
公司地点
上海
事故发生日期
1997年9月12日
事故发生时间
16：40
事故发生区域
XX公司XX车间
事故编号

事故简介：1997年9月12日16时40分左右，XX装置XX车间丙烯蒸发器（E－720）封头法兰处，因丙烯气体泄露着火。经岗位员工扑救十几分钟后熄灭。火灾造成E－720聚胺脂泡沫保温层烧毁1平方米。正在进行的反应器开车中断。十三时二时许E－720恢复正常，空气升温继续进行。
事故原因：
经对事故的分析及调查认为，事故主要原因为E－720封头检修时没有把正，法兰密封失效造成丙烯泄露产生静电着火，其次车间缺乏经验，对E－720打压检查后恢复了法兰保温，从而影响对事故的预防。
事故教训：
加强员工操作规程的学习培训，及时处理现场跑冒滴漏，避免物料泄露。
事故分级
□ 重大事故
√ 3级事故
□ 4级事故
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案例七：检修过程中物料伤人事故
事故名称
检修过程中物料伤人事故
公司名称
XX公司XX车间
公司地点
上海
事故发生日期
1996年7月26日
事故发生时间
15：00
事故发生区域
XX公司XX车间
事故编号

事故简介：1996年7月26日，XX装置XX车间上午检修P－231A泵，(原因：机械封渗漏)，下午检修完毕，15时左右，机械通知负责U－200的现场化工王XX进行试泵，王XX进入现场后将底部倒淋泄清阀关好，按规定给泵脱气，脱气后启动泵，当压头压力升到0.4MPA时，去开泵的出口时，丙烯酸从泵的机械封循环管丝头处溅出，正好溅到王XX的胸部和脸部。王XX立即用大量水进行冲洗，由于面积较大，胸部和脸部已经开始红肿，最后到医院治疗。
事故原因：
1. 化工与检修交接不清，处理残物物料不得当。
事故教训：
1. 加强员工对周围环境化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。
2. 加强各部门工作之间的沟通，工作要相互配合。
事故分级
□ 重大事故
□ 3级事故
□ 4级事故
√ 5级事故（包括未遂事故）
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案例八：热熔盐烫伤事故
事故名称
热熔盐烫伤事故
公司名称
XX公司XX车间
公司地点
上海
事故发生日期
1995年3月1日
事故发生时间
13：10
事故发生区域
XX公司XX车间
事故编号

事故简介：1995年3月1日13时10分，XX装置XX车间U－200单元操作工王XX同领班李XX进行清理D－102泄漏凝固的熔盐。在清理上部管线上凝固的熔盐时，由于不够高，旁边有一盛满熔盐的小桶，王XX先用脚在上面探一下，认为已凝固，就将右脚踩在上面，由于熔盐只在表面凝固，而桶内应是熔融状态，踩在后右脚即掉入桶内，至使右脚面烫伤，随即送入医院治疗。医院诊断为2度烫伤，烫伤面积1%。
事故原因：
1. 作业人员对车间的物料性质了解不够，对突发事件应采取的应急措施掌握不足，是造成本次事故的主要原因。
2. 作业现场风险辨识不充分，员工缺乏自我保护意识。
事故教训：
1. 各部门对换岗人员和新来人员要加强培训，经严格考试后方可独立操作。
2. 加强员工对化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。
3. 加强员工三级安全教育，从根本上加强员工对安全的重视。
事故分级
□ 重大事故
√ 3级事故
□ 4级事故
□ 5级事故（包括未遂事故）
外部机构介入、新闻媒体报道、已要求的外部协助：

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发布日期和时间

案例九：热水烫伤事故
事故名称
热水烫伤事故
公司名称
XX公司XX车间
公司地点
南京
事故发生日期
1995年3月5日
事故发生时间
10：20
事故发生区域
XX公司XX车间
事故编号

事故简介：1995年3月5日10点20分，XX装置XX车间U－400单元操作工范XX，独自一人在现场打扫卫生，在准备用热水胶管冲地面时，由于所戴乳胶手套上粘有物料易滑，在拿胶管时滑落。至使热水灌入左手手套内，使左手烫伤，医院诊断为2度烫伤，烫伤面积1%。
事故原因：
1. 作业人员对车间的物料性质了解不够，对突发事件应采取的应急措施掌握不足。
2. 作业现场风险危害因素识别不充分，员工自我保护意识不强。
事故教训：
1. 1. 加强员工对化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。
2. 加强员工危害因素辨识培训，从根本上加强员工对安全的重视。
事故分级
□ 重大事故
□ 3级事故
□ 4级事故
√ 5级事故（包括未遂事故）
外部机构介入、新闻媒体报道、已要求的外部协助：

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