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住 院 病 历

姓名：龚春香
性别：女
年龄：49岁
民族：汉族
籍贯：江西省新建县
婚姻：已婚
职业：农民
住址：江西省新建县溪霞镇桥岭岗上9号
入院日期：2011-05-30 09:20
病史采集日期：2011-05-30 09:42
病史叙述人：患者本人
可靠程度：基本可靠
主诉：反复右上腹胀痛不适3年余。
现病史：患者始于3年前出现进食油腻食物后右上腹部疼痛，呈间断胀痛，无规律性，常能自行缓解，无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无黄疸，无畏寒发热，无胸闷气促，无心慌心悸，无腹泻及里急后重。多次在我院门诊行腹部B超示：胆囊结石并胆囊炎。患者一直未予特殊处理。以上症状反复发作，性质、程度类似。今为求进一步诊治而来我院就诊，门诊拟“胆囊结石并胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来精神、食纳可，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：17年前曾行腰椎间盘突出手术。否认结核、血吸虫、肝炎等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛等。
循环系统：无心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿等。
消化系统：腹痛，无食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸等。
泌尿系统：无腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿等。
造血系统：无乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛等。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变等。
肌肉骨骼系统：无双上肢酸痛，无游走性关节痛，关节红肿、关节变形、肌肉萎缩等。
神经系统：无头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常等。
个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史，否认有害物质接触史，否认特殊饮食史。
婚育史：23岁结婚，爱人体健。孕4-顺产4-早产0-难产0-流产0-引产0。子女及配偶体健。
月经史：14岁初潮，经期3~5天，周期28~31天，47岁绝经。无痛经、规律性。孕产史：GPA难产及病情。已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液。）
家族史：父母兄弟姐妹
体 格 检 查

T: ℃ P: beat/min R: /min BP: mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：无黄染苍白紫绀，无色素沉着，无皮疹紫癜，无肝掌及蜘蛛痣，皮肤弹性可，毛发分布均匀。
淋巴结：耳前区、耳后区、乳突区枕骨下、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：大小及形态正常，无畸形，无异常包块或凹陷，无压痛。
眼：眉毛分布均匀，眼睑无水肿无倒睫，无闭合困难。眼球外形正常，无异常隆起及凹陷。眼球各向运动正常，无震颤。结膜无充血无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在
耳：耳廓外形正常，无牵拉痛，无红肿，无结节，乳突无压痛，外耳道通畅，无异常分泌物，粗测听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦无压痛
口：唇无紫绀，黏膜粉红无溃疡，腮腺开口通畅，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大（如肿大要提及有无分泌物），咽后壁光滑，喉发音正常。
颈部：外形正常无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，无颈部血管杂音。
胸肺：视：胸廓外形正常对称，肋间隙增宽或狭窄。胸式呼吸，节律规整。双侧呼吸运动一致。胸壁静脉曲张。
触：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸骨无压痛，胸廓扩张度对称，无胸膜摩擦感，双侧语颤对称，无增强或减弱。
叩：全肺叩清音，肺下界在右锁中线第6肋间，在双腋中线第8肋间，在双肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心：视：心前区无异常隆起及凹陷，未见明显心尖搏动。
触：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
叩：心界见右图
R(cm)
肋间
L(cm)
2
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
3.5
3
Ⅳ
6.0

Ⅴ
8
听：心率60次/分，二音律，律齐，心音有力，A2=P2 ,未听及额外心音及心脏杂音，未闻心包摩擦音
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征（-）。无大血管枪击音及杜氏双重杂音。
腹部：视：腹膨隆，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝，无异常搏动。
MCL= 8.5 cm
触：腹软，无异常包块，无压痛，反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。Morphy’s征（-）。季肋点、肋腰点、肋脊点、上输尿管点、中输尿管点无压痛。
叩：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音（-）。
听：肠鸣音正常，5次/分。振水音（-），未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，棘突及椎旁肌肉无压痛。无直接间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，无下肢静脉曲张，双下肢无水肿，浮髌试验（-），无杵状指 / 趾。
神经系统：角膜反射存在，腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱跟腱反射存在。布氏征，Kernig征，双Babinski征，Hoffmann征，Gorden征，Oppenheim征阴性。
实验室及器械检查
（时间-项目-阳性结果）
病 历 摘 要
患者姓名，性别，年龄，职业。因“（主诉）”于（入院时间）入院。现病史，查体（生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率，杂音，腹软，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌紧张），肝脾未及，下肢水肿，神经反射，病理反射），辅检。
入院诊断：
签名
首 次 病 程 录
姓名，性别，年龄，因“（主诉）”，于（入院时间）入院。
一、 病历特点
1． 年龄性别，起病病程。
2． 现病史（只提阳性）
3． 查体：生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率，杂音，腹软，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌紧张），肝脾未及，下肢水肿。
4． 既往阳性史。
5． 辅助检查：
二、 入院诊断：
三、 诊断分析
四、 治疗原则
1． 戒烟酒，改进生活方式
2． 完善各项入院检查
3． 监护、重点护理、危急情况处理
4． 一般治疗
5． 对症对因治疗
6． 进行各项鉴别检查，明确诊断，指导治疗
7． 特殊检查
8． 请示上级医师完善诊疗计划