姑息医学在芷江县社区护理中的发展现状调查.doc

姑息医学在芷江县社区护理中的发展现状调查
医学院 09级临床一班 雷和生 20095111089
姑息医学是一门新兴的临床学科，是对病人积极的、全面的关怀照护，缓解病人疼痛等不适症状及社会心理问题，目标是为病人和其家属获得最好的生活质量。世界卫生组织把姑息医学定义为：通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、心理、社会需求困扰，来预防和缓解病人身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们亲人的生命质量。姑息医学服务对象除了晚期肿瘤患者以外，其他的“末期疾病”患者也以纳入服务中包括艾滋病和其它功能减退性疾病，如慢性病。而随着社会经济的发展,人民生活水平的提高, 人口老龄化进程的加快，我国居民的疾病谱和死因构成正在发生巨大改变。慢性非传染性疾病已占据疾病谱和死因谱的首位。不论是在城市还是在农村,与社会和行为因素相关的非传染性慢性疾病日趋增多,如脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤等,严重威胁着人的生命和健康,也给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担,慢性病防治已刻不容缓，慢性病的管理和防治更需要姑息医学在社区卫生服务中心的发展。
1、调查目的：
① 姑息医学在社区护理中的开展现状；
② 患者及患者家属对姑息医学在社区护理中的认知和需求；
③ 姑息护理在社区开展中面临的困难及存在的不足。

2调查对象：
遵循年龄，学历，地区等平分的的原则。本人对芷江县木叶溪乡、晓坪乡、新店坪镇的各个卫生院的医务人员，芷江县城的三个社区卫生服务中心（红十字会医院）的医务人员，以及芷江各地区的居民做了调查，主要姑了解息医学现状以及在所在社区开展状况。本次居民共发出调查问卷80份（城市31份，农村44份），收回75份，回收率达93.5%；医务人员共发出问卷75份（城市36，农村25），收回71份，回收率达94.7%。
3、调查结果：
3.1社区卫生服务中心的发展状况：
我所调查的芷江县城区三所社区卫生服务中心都是2009年成立的。据了解，芷江县城区也就只有这三所社区卫生服务中心，其中一个设在芷江县红十字会医院内，还有两个门诊部分别在芷江县芷江镇河西、芷江县芷江镇东紫巷，都是有政府投资新建的。服务的范围包括，计划免疫接种，儿童妇女保健，一些基础治疗（如换药、输液、打针等），以及健康咨询等等。其中，药品配置以高效、低价药品为主,包括西药、中成药和中药饮片,一般不配置放射性药品。另外还有一些中医基础治疗，例如拔罐疗法，灸法，刮痧治疗等。
而农村则没有真正挂牌的社区卫生服务中心，但是镇卫生院和村卫生室也都承担了农村社区卫生服务中心（站）的职责，据各卫生院的院长介绍，他们也是在2009年接到文件，才着手开展相应的姑息护理服务，卫生院虽然设备简陋，但是却能保持24小时全天候服务。况且能使社区居民在短时间内解决一般的病痛。
3.2对“临终关怀”和“姑息护理”的了解程度：
表1 临终关怀和姑息护理的了解现状（农村居民）
（A代表很了解，B代表一般了解,C代表完全不了解）
选项 A 百分率（%） B 百分率（%） C 百分率（%）
临终关怀 0 0 7 22.58 23 77.42
姑息护理 0 0 5 16.13 26 83.87

表2 临终关怀和姑息护理的了解现状（城市居民）
（A代表很了解，B代表一般了解,C代表完全不了解）
选项 A 百分率（%） B 百分率（%） C 百分率（%）
临终关怀 4 9.09 16 36.36 24 54.55
姑息护理 1 2.27 2 4.55 41 93.68

表3 临终关怀和姑息护理的了解现状（城市医务工作人员）
（A代表很了解，B代表一般了解,C代表完全不了解）
选项 A 百分率（%） B 百分率（%） C 百分率（%）
临终关怀 0 0 16 72 7 28
姑息护理 2 8 12 48 11 44

表4 临终关怀和姑息护理的了解现状（农村医务工作人员）
（A代表很了解，B代表一般了解,C代表完全不了解）
选项 A 百分率（%） B 百分率（%） C 百分率（%）
临终关怀 1 2.78 32 88.89 3 8.33
姑息护理 0 0 21 68.33 15 41.67
所有的城市和农村社区医务人员都对“临终关怀”和“姑息护理”有一定的了解，并且接受调查的45.45%的城市居民也懂得“临终关怀”,22.85%的农村居民也了解临终关怀，而对于“姑息护理”的了解程度，城市和农村的社区居民分别为16.13%和6.82%。医务工作者对于“临终关怀”的了解程度也大于“姑息护理”的了解程度，由此可见，大多数人都懂得了临终关怀，但是大多数人还不了解姑息护理，很多医务工作者知道临终关怀是指对那些即将逝世的患者所采取的为了减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。但是对于居民而言临终关怀的概念寓意着对患者的死亡通知书。
目前很多学者认为临终关怀是对患者的不尊重，对生命的亵渎，并且，会增加患者的思想负担，不但不能延缓疾病发展，还可能加速疾病的恶化。因此，医学界渐渐减少了对“临终关怀”的使用，而采取了“姑息护理”的概念，但是“姑息护理”绝不是等同于“临终关怀”，不只是换汤不换药般的改变，而是在更大程度上尊重患者，从心理上和医疗上关心患者，使患者乐观地对待疾病，对待生活。虽然很多人不了解姑息护理，但我相信，只要是对人们有益的事物，是会被人们接受的。因此，我觉得我们此次实践调查的另一个有意义之处是，通过对那些完全不懂“姑息护理”的人们讲解有关“姑息护理”相关的知识，促进了人们对姑息护理的了解，同时也能为“姑息护理”的开展创造一些“舆论基础”。
3.3、是否希望在社区卫生服务中心（站）开展姑息护理：
对于此项的调查结果是，90%以上的医务人员希望在社区卫生服务中心（站）开展姑息护理。这说明若在社区卫生服务中心开展姑息护理是可以得到人们的支持的。记得有位农村的妇女在听我讲了有关姑息护理的概念，以及姑息护理服务能为她带来的好处时，她欣喜地说：“这样好，这样好，这样我们的老年人能得到方便的服务，而且还很实惠。”
3.4姑息护理的开展状况：
虽然说44%城市医务工作人员和41.6%农村医务工作人员都不了解姑息护理，但是经过调查询问，其实城市的社区卫生服务中心基本上都开展了部分的慢性病管理，比如高血压、糖尿病、中风等，并设立了老年人健康档案；而慢性病管理是姑息护理的重要组成部分，因此可以说，城市的社区卫生服务中心其实已经开展了姑息护理服务，只是没系统地、正规地按照姑息护理的内涵去做，还没形成“姑息护理”的挂牌。因此，我们目的是，促进城市形成正规的、系统的、标准的姑息护理服务，并由城市逐渐向农村发展。
在我所调查的已经开展慢性病管理的社区卫生服务中心中，90%以上的社区卫生服务中心都把糖尿病和高血压纳入了慢性病的管理，还有少部分的中风患、肝病、精神病也纳入慢性病管理，但对于肿瘤患者的管理并不多，这其中的主要原因我觉得是，人们确诊肿瘤的时期一般已是肿瘤的中晚期，而处于此时期的病人处于急症发作期，一般都是去大医院进行治疗，比如放疗、化疗等，因此到社区卫生服务中心进行护理的人并不多。
3.4.1开展的姑息护理形式 社区卫生服务中心所开展的姑息护理形式主要是社区病床和上门服务的形式，还有部分是家庭病床，此外，双向转诊的形式并不多，说明了双向转诊的制度在社区卫生服务中心尚不完善。但是，我认为建立完善的双向转诊制度对于姑息护理在社区卫生服务中心的发展十分重要，它体现了“大病进医院，小病进社区”的服务模式，结合了大医院和社区医院的双重优势。
3.4.2经费来源 已经开展姑息护理业务的社区卫生服务中心的经费80%来源于政府投入和医保，其次还有部分的业务收入，但是，个人企业或慈善机构的赞助不多。据一位社区医务人员介绍：“关于社区卫生服务中心，国家的政策是——社区卫生服务中心坚持政府主导，采取由政府举办的街道卫生院和座落在城区的乡镇卫生院和一级医院转型，公立二级医院、三级医院及国有企事业单位职工医院直接举办。政府举办的社区卫生服务机构属公益性事业单位，要突出公益性质。”由此可见，政府投入是社区卫生服务中心的主要经费来源。
3.4.3宣传 有55%的城市社区医务工作者都曾经对社区居民进行过姑息护理相关知识的宣传，比如对患者讲解关于高血压的防治方法，或者在社区的宣传栏贴一些关于常见慢性病预防的宣传画等等。但是，大多数的社区医务人员在进入社区卫生服务中心后，都没接受过专业的姑息护理培训。
3.4.4姑息护理缺少的人才 而对于在社区卫生服务中心开展姑息护理哪类人才最需求（多选题），心理咨询师，康复治疗师、临床姑息护理专家和预防保健医生分别占45%、6%、23%、22%，另外，全科医生的需求也较多。记得有位受访的居民对我说：“我觉得我们社区确实需要一些预防保健医生为我们提供一些预防保健知识，但是呢，有些预防保健知识即使我们懂了，但并不代表我们能做到，也不代表我们愿意去做，比如我们也知道，吸烟会导致肺癌的发病率，炒菜中食盐放得过多易导致高血压，而这些都早已形成了我们的生活习惯，一时间是难以改变的。”
3.4.5上门服务和死忙教育 关于需要提供哪些姑息护理服务，城市的社区医务人员在“为家居患者提供上门服务”“给予一定的基础治疗”等选项上83%给予了5分或者6分，但是选项“对社区居民进行死亡教育”的得分却很低，有的甚至给的是1分。很多受访的医务人员觉得，现在我们社区居民的思想领悟还没达到那种至高的程度，很难做到淡然地面对死亡，人们可能难以接受死亡教育，也没这个兴趣去听。目前很多中国人非常忌讳谈论死亡这个话题,尤其是在农村，这是由于传统教育中只有生的教育,没有死的教育，另外中国古老传统儒家文化观念使生命神圣而恐惧死亡的观点根深蒂固。人们认为谈论死亡是不吉利的,据调查能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37%。有位居民甚至对我说：“我活得好好的，干嘛去接受什么什么的死亡教育？！”
3.5关于在社区开展姑息护理的前景
60%受访者都觉得在社区开展姑息护理的前景不错，有发展的前景。原因有：①随着我国老年人口的不断增多，而老年人口是许多疾病，如癌症、痴呆症、慢性病等的易患人群，老年人将更多的依赖于社会。②20世纪中期以后疾病谱发生很大的变化，传染病及营养不良症逐渐被慢性病、退行性疾病及意外伤害所取代。其中，癌症排在疾病谱的的二位，仅次于心血管疾病，而且已成为我国劳动年龄人口伤残和死亡的第一位原因。近几十年来癌症的发病率明显增加，对于晚期癌症而言，姑息护理是最后的提高生活质量的方法。③随着医疗卫生事业的的发展传统的生物医学模式已被新的医疗模式所取代，人们更注重疾病的预防和保健。

4、总结
通过这次社会考察，完成了姑息医学在芷江县的发展现状调查问卷，充分了解认识姑息医学在芷江县实施状况，临终关怀和姑息护理由于2009年才在芷江县开展，目前正处于发展阶段，但开展前景很好。姑息护理的服务服务范围主要是糖尿病、高血压；服务形式主要有社区病床，双向转诊服务和上门服务；政府投入、纳入医疗保险和业务收入成为其主要的经费来源。