急性脑血管病诊治的几个问题.doc

急性脑血管病诊治的几个问题 【神经外科讨论版】急性脑血管病（Acute Cerebrovascular Disease）是一种高发病率、高致残率及高致死率的疾病，给社会和家庭带来了极其沉重的负担；为了降低其致残率和致死率，多年来广大科研和临床工作者正在不懈地努力工作，取得了长足进步，脑血管病诊断和治疗的面貌焕然一新。首先，神经血管影像技术飞速发展，除CT和MRI外，又出现弥散加权MRI（DWI）、灌注加权MRI（PWI）、磁共振血管造影（MRA）、张力磁共振等一系列新的技术，这些新技术的应用使脑血管病的诊断如虎添翼。其次，卒中单元(stroke unit)的日趋成熟使我们寻找到卒中的最佳治疗方案。 医学教育网整理发布第三，自1996年FDA批准静脉溶栓治疗以来，它已经成为缺血性卒中的常规治疗 医学教 育网收集整理 。最后，神经介入技术开始进入脑血管病临床，大多数颅内动脉可以通过置入支架进行血管成形。所有这些重大变化使急性脑血管病的致残率和致死率大大降低。本文重点对急性脑血管病的影像学改变，以及治疗过程中有关高血压的处理，体内水分状态的评估，脑梗塞溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗、血管扩张剂和脑细胞保护剂的应用等问题进行讨论。错误之处敬请前辈与同道们不吝赐教。一.缺血性脑血管病的CT及MR表现脑血管病中最多见的脑卒中，分出血性和缺血性两大类，各有其特征，但经典的临床诊断与尸检结果只有60%的符合率。CT的问世使脑出血与脑梗塞鉴别诊断的准确率接近100%，脑出血诊断的准确率达100%，脑梗塞达85%以上，蛛网膜下腔出血（ASH）达92%-100%。因此，CT的出现使脑血管病的诊断发生了一次大的飞跃，开创了脑血管病诊断与动态观察的新纪元。已公认CT为脑卒中的最佳诊断工具。（一）缺血性卒中的CT表现 医学教 育网收集整理 CT诊断脑梗塞的准确率至少达85%以上。一般脑梗塞在发病12小时内CT难以发现缺血性低密度灶，通常要在发病24-48小时后才能清楚显示。但我们总希望在中风发病后立即鉴别出脑出血与脑梗塞，常常在接诊时即刻行头颅CT检查，这样至少可排除脑出血。脑梗塞的CT变化规律可分为三个阶段。第一阶段：发病后12-24小时之内，即第1天内CT可无阳性发现；第二阶段：从发病第2天至2个月，CT可发现典型改变，第1周内梗塞区见明显的低密度区，多为三角形或扇形，底边向外，边界清楚，但密度不均匀。第2周低密度区边界更清楚，密度更均匀。第2、3周部分病例由于梗塞区脑水肿消退，周围侧支循环的恢复，使低密度区恰好演变为等密度区，CT呈现“模糊效应”。此时如是首次CT扫描的患者，则易于误诊，应进行增强检查才能显示出梗塞病灶。第4周至2个月，梗塞区密度继续降低，直到与脑脊液等密度为止。第二阶段梗塞区可因脑水肿而出现占位效应，一般在发病后12周内最显著，从第3周以后逐渐消退；第三阶段：发病2个月后，梗塞区脑水肿与占位效应消失，仅留一个边缘清楚锐利的低密度囊腔，其内液化或代之以瘢痕，伴局限性脑萎缩，此阶段梗塞灶无强化现象。出血性脑梗塞，非增强检查在梗塞区扇形低密度灶内可见斑片状高密度出血灶，比高血压性脑出血者密度略低，边界不清，但占位效应显著。在CT问世以前，腔隙性脑梗塞只能依靠病理才能证实，CT扫描见到的低密度区多系软化灶。所以CT显示出低密度软化灶固然可以证实诊断，并可排除单纯TIA的诊断，但如CT未能显示出来亦无法排除腔隙性脑梗塞的存在，因CT检出的阳性率从30%-90%不等，平均只有50%。（二）出血性卒中的CT表现 医学教 育网收集整理 脑出血的CT诊断率可达100%。脑出血急性期的CT表现有四种情况：脑实质或脑室内血肿，呈高密度块影，形态各异，CT值为60-80HU；血肿周围狭窄的低密度影，提示血肿周围有水肿带，少数为血肿穿破脑室，脑脊液渗漏至血肿周围所致；血肿及水肿引起的占位效应，如脑室受压变形，中线结构移位等；血块堵塞脑脊液循环引起的脑积水。CT可显示血肿的动态变化情况：通常血肿刚形成时密度均匀、边界清楚。第4天后血肿开始溶解吸收，血肿边缘部分密度降低，边界由清晰转为不清。根据血肿的大小、部位以及是否破入脑室等情况的不同，其吸收时间不全一致。一般血肿于1个月时转入等密度，以后逐渐转为低密度，几个月后小的血肿在CT上可看不出痕迹，较大的血肿则成为边界清楚的低密度囊腔，CT值近于脑脊液，此时CT扫描无法与脑梗塞所致的低密度囊腔相鉴别。多数情况下，对脑出血病人不作强化造影，当需要与肿瘤等鉴别诊断时才进行该项检查。SAH的CT诊断率较脑出血稍低，对可疑病例，结合腰穿检查通常都能确诊。CT上主要显示脑沟与脑池密度增加，出血量大者则成高密度的脑池铸型。此外还可显示继发性脑内血肿、脑室出血、脑积水、脑梗塞等影像。（三）缺血性卒中的MRI表现核磁共振成像或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）是利用原子核在磁场内共振而产生影像的一种新的诊断方法。目前MRI已被广泛地应用于临床各系统的检查诊断中。核磁共振检查对脑梗塞有明确的意义。卒中发病后数小时，有时可看到动脉流空信号的缺失（30%-40%的患者），在T2-WI上最易看到。在卒中后2-4h，T1-WI上显示因细胞毒性水肿导致的脑沟轻度变平。卒中后8h，因细胞毒性水肿与血管源性水肿的共同存在，T2-WI上显示为高信号。卒中后16-24h，因细胞毒性水肿与血管源性水肿的共同存在T1-WI上显示低信号。在急性期(1-7d)由于水肿加重（48-72h达到高峰）使MRI信号更明显，界限更清楚。缺血区继续表现为T1-WI低信号和T2-WI高信号，在这一期还可出现占位效应。在亚急性期(7-21d)，水肿消退，占位效应不明显，不过梗死区在T1-WI上仍呈低信号，T2-WI上仍呈高信号。在慢性期（21d）水肿完全消退，梗死区仍呈T1-WI低信号和T2-WI高信号。由于梗死区组织吸收体积减少，为填补形成的真空而脑室扩大，皮质脑回和沟裂也增宽。用T2加权像检查时灰质和靠近脑室旁的急性梗死灶又很难与高信号强度的脑脊液所充盈的脑沟和脑室鉴别。因而近年来兴起一种较新的MRI技术脑脊液衰减翻转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)。FLAIR序列通过抑制脑脊液的高信号，同时又延长TE产生重T2W，对靠近脑脊液的区域（皮层、脑室旁）的病变显示大为改善，且形成病变与背景的高对比，更清楚地显示病变，提高了对疾病诊断的灵敏度。对涉及皮层、脑室旁的急性脑梗死，FLAIR对病变的显示优于常规T2WI，尤其可发现常规T2WI不易区分的靠近脑室旁的新鲜的小梗死灶，而对不靠近脑脊液区域的病变显示，与T2WI比较无明显优势。（四）MR在诊断脑血管病方面与CT比较的优缺点：1.MR可清楚显示后颅窝和脑干的病变。而CT常可因伪影而漏诊。另一方面MR难以查出皮层性脑梗塞，CT却可显示脑回状强化。2.MR能比CT更早地发现脑缺血和脑梗塞，对腔隙性脑梗塞的诊断比CT更敏感而准确。3.磁共振波谱(MRS)是目前唯一的无创伤性检测活体器官和组织代谢、生化变化、化合物定量分析的技术。细胞能量代谢的变化发生在组织学改变之前，因此MRS出现异常改变一般要比CT更早。4. 磁共振弥散加权成像(DWI)和磁共振灌注加权成像(PWI) 检查不仅能比CT更早期发现脑梗塞患者的病灶，而且还可鉴别早期病灶与陈旧病灶，判断半暗带的存在，筛选溶栓患者和预测溶栓预后等。5.脑出血残腔与陈旧性脑梗塞在CT上均呈低密度改变，难以定性；MR能显示血肿残腔内的含铁血黄素与正铁血红蛋白，从而做出定性诊断。6.发病后1周内的急性期ASH在CT上显示十分清晰，但在MR上却不易显示，而MR在证实发病超过1周以上的ASH方面有重要价值，因此对于疑为ASH的患者1周内首选头颅CT检查，12周以后则选择MR检查为宜。二.脑卒中患者血压的处理原则尽管高血压是脑卒中重要的危险因素，但卒中后立即出现的血压升高，可能是机体对颅内压升高的一种代偿反应，以维持有效的颅内灌注压（CPP）。通常，缺血性卒中后2周左右血压就能自行恢复正常，出血性卒中后的血压升高则较少出现自发性下降倾向。有研究报道，入院数日内高血压下降的患者较那些血压过低或持续升高者有较好的转归。（一）缺血性卒中后血压的处理原则 对缺血性卒中后的高血压，战略性的建议是听任患者的血压自然转归，不予处理。除非有左心衰或高血压脑病（DBP120130mmHg,SBP220mmHg）的存在，否则无论如何，缺血性卒中后最初的血压升高，即使处于持续高水平，都不应采用降压治疗。如果发病48小时后血压已开始自然回落，但仍高于正常水平，也只能采用保守处理，不要积极降压。如果23周后血压仍较高，则应非常小心地开始口服降压药。2003年，美国卒中学会卒中委员会公布的缺血性卒中患者的早期处理指南中列出了缺血性卒中患者高血压的降压方法，如下：表1 急性缺血性卒中的降压方法 不溶栓治疗者血压水平：收缩压220或舒张压220或舒张压121-140 。治疗方法：拉贝洛尔10-20mg，IV,1-2min,每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15%。血压水平：舒张压140 。治疗方法：硝普钠0.5ug/(kg.min)静滴，需要连续监测血压；目标是使血压降低10%-15%。溶栓治疗者溶栓前血压水平：收缩压185或舒张压110 。治疗方法：拉贝洛尔10-20mg，IV,1-2min,每10min可重复或加倍使用；或硝酸甘油贴膜1-2英寸；如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行rtPA溶栓治疗溶栓中和溶栓后1.监测血压：每15min测血压1次，共2h，然后每30min测血压1次共6h，然后1h测血压1次共16h。2.血压水平：舒张压140 硝普钠0.5ug/(kg.min)静滴直至理想血压。3.血压水平：收缩压230或舒张压121-140 。治疗方法：拉贝洛尔10-20mg，IV,1-2min,每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始剂量团注后2-8mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静滴, 每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h；如血压仍未控制，考虑用硝普钠。4.血压水平：收缩压180-230或舒张压121-140 。治疗方法：拉贝洛尔10-20mg，IV,1-2min,每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始剂量团注后2-8mg/min静滴。在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，但如果存在，就必须查明原因。其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。在卒中后最初几小时内，应纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施无效，可应用血管加压药（如多巴胺等）升压，以保证收缩压不低于90mmHg。（二）出血性卒中后血压的处理原则 高血压是出血性卒中最主要的危险因素之一，出血后血压会进一步升高，并伴有脑血肿的扩大和较差的预后。Kazui等发现，40%的自发性脑出血发病4h内血肿会进一步扩大。理论上，治疗高血压会减轻脑出血的脑水肿并降低再出血的危险性。Powers等研究了平均出血量在19ml左右的14名患者的PET，发现平均动脉压(MAP)从143mmHg降到119mmHg时对全脑和局部血流没有影响，故认为降压安全可行，但因入选病例的血肿较小故缺乏普遍意义。Gebel等对较大的血肿(23ml)的临床研究发现，大血肿可引起广泛的局部脑组织损伤，占位效应还可引起局部和全脑血流下降，所以血压升高可能因维持了脑灌注压而起保护作用。他们认为，对较大血肿降压可能会使局部脑血流进一步下降造成继发性损害。Qureshi等通过狗自发性脑出血实验表明，在保证脑灌注压(65mmHg)的情况下，降压药拉贝洛尔可降低MAP，但不会影响局部和远隔部位脑血流和ICP(无论小量还是大量出血)。目前理想的MAP水平还未确定，血压的调控应考虑以下一些因素：是否长期高血压；颅内压水平；年龄；可能的出血原因；距离发病的时间间隔。AHA建议，高血压患者的MAP应控制在130mmHg以下，同时应确保CPP高于70mmHg；颅脑手术后的患者MAP不应超过110mmHg；如果收缩压低于90mmHg应给予升压药。现在主张应用的降压药主要是受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂。1999年美国AHA在自发性脑出血的治疗指南中建议：（1）如收缩压(SBP)230mmHg或舒张压(DBP)140mmHg在5min内出现2次以上，使用硝普钠静滴0.5-10ug/(kg.min);（2）如SBP在180-230mmHg或DBP在105-140mmHg或MAP130mmHg在20min内出现2次以上，静滴拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利或其他剂量更小且易静脉使用的药物，如地尔硫卓、赖诺普利、维拉帕米，3d后如病情稳定，则开始口服降压药；（3）如SBP180mmHg和DBP105mmHg,延缓使用降压药；（4）如有ICP检测，CPP应保持在70mmHg以上。治疗自发性脑出血后高血压时选用的药物和用法：（1）拉贝洛尔5-100mg/h间歇给药，或持续滴注2-8mg/min；（2）艾司洛尔500ug/kg负荷量，持续使用剂量50-200ug/(kg.min)；（3）硝普钠0.5-10ug/(kg.min)；（4）肼苯哒嗪10-20mg,1次/4-6h；（5）依那普利0.625-1.2mg,1次/6h。自发性脑出血的治疗过程中如血压低则首先补足血容量，可通过监测中心静脉压或肺动脉楔压指导应用等渗盐水和胶体液，如血容量纠正后血压仍低，特别是收缩压低于90mmHg时应考虑使用升压药，可选用的药物有：（1）苯肾上腺素2-10ug/(kg.min);（2）多巴胺2-20ug/(kg.min);（3）去甲肾上腺素0.05-0.2ug/(kg.min)。三.脑卒中患者体内水化状态的评估一般认为，脑卒中后存在颅内压增高的患者，应使其机体保持轻度脱水状态，避免脱水与血容量负荷过量，以防止发生心衰和加重脑水肿。因此临床上常采用量出而入的方法，即以前一天的尿量加500ml为当天的输液量。但患者入院时往往已经相对脱水，而且每个病人的具体病情和个体差异不同，简单依靠前一天尿量加500ml的标准很难有效保持水、电解质的平衡。所以准确评估脑卒中患者体内的水化状态对指导临床治疗非常重要。临床上可参考下列指标进行综合评估。颈静脉压的高低；动脉压有无体位性下降；周围静脉充盈度；末梢体温的高低；无贫血者红细胞压积的高低；中心静脉压的高低。我们通过观察颈静脉搏动的高度能很好地作出评价。同时，由周围静脉的充盈度和末梢体温能判断任何直立性低血压和周围灌流减少是否存在。无贫血患者，红细胞压积也可作为血液浓缩的指标。如条件许可，进行中心静脉压监测则更为理想。但由于脑卒中患者通常年纪较大，皮肤弹性减少，因此皮肤弹性对估计脱水是不可靠的参数。目前认为，静脉内输液会增加液体过多和低钠血症等医源性并发症的危险，也会增加患者对护理的依赖，应尽量避免。如果用鼻胃管方法或正常饮食补充水分，只要患者肾功能正常，则很少造成体内水分过多和电解质紊乱，应加以提倡。四.减轻脑水肿和控制颅内压增高脑水肿和颅内压增高多见于脑出血、引起多个脑叶梗死的颅内大动脉闭塞和继发于大面积小脑梗死脑脊液通路阻塞等情况。治疗脑水肿的目标为：（1）降低颅内压；（2）维持足够的脑灌注；（3）预防继发于脑疝形成的脑损伤。目前认为将ICP控制在20mmHg以下，并使脑灌注压（CPP）维持在70mmHg以上最为理想。开始的治疗可包括稍微限制液体的入量，低渗液体，如5%葡萄糖可加重水肿。应治疗可加重颅内压增高的因素，如低氧、高碳酸血症和高热。床头抬高20-30；以促进静脉回流。神经功能恶化的颅内压增高患者可进行过度通气、渗透性利尿、脑积液引流或手术治疗。常用的脱水剂有甘露醇、甘油、速尿、白蛋白、高渗盐水、-七叶皂苷钠等。4.1 甘露醇 减轻脑水肿和控制颅内压增高，渗透性脱水剂是治疗的首选。其中甘露醇的应用最广泛。应用甘露醇的经验是使血浆渗透压维持在310-320mOsm/kg就足以产生高渗效应，如果高于320mOsm/kg则可能导致肾功能衰竭。在用药剂量方面，Marshall等监测8例脑损伤患者的ICP发现，不同剂量甘露醇间隔同样时间(8h)，小剂量(0.25g/kg)与大剂量(1g/kg)治疗后ICP降低的程度没有差异。还有学者在研究中发现，渗透性脱水剂从脑脊液清除的速率低于从血中清除的速率，所以停药后甘露醇在脑脊液和血中的渗透压梯度会短暂逆转，反而导致ICP较治疗前增高，形成所谓反跳现象。所以，甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量。1999年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)方案建议，20%甘露醇的用法为每次0.25-0.5g/kg，1次/4h，应用时间不超过5d。4.2 甘油 一些学者认为，甘油有增加脑血流，改善脑代谢和减轻脑水肿的作用。其作用温和而持久，没有反跳现象，不会导致电解质紊乱，适用于肾功能不全或长期未控制的老年高血压患者。但它起效较慢，多在用药1周后效果显著，且在快速滴注时会出现溶血作用，导致血红蛋白尿，故滴速应控制在30滴/min以下，与甘露醇联合应用效果较好。汇总分析也表明，它能降低卒中后14d内的死亡率，但不能降低1年内的死亡率。4.3 甘油果糖 甘油果糖（10%甘油、5%果糖、0.9%氯化钠）的渗透压是人体血浆的7倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成渗透梯度，使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用。甘油果糖进入体内参与代谢，产生水和二氧化碳，同时每500ml可提供320大卡的热量。通过血脑屏障进入脑组织，氧化成磷酸化基质，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力，使脑代谢改善。同时甘油果糖能有效地改善血液流变学状态，改善微循环，增加脑血流量及供氧量。甘油果糖单用降颅压起效慢，作用维持时间长，费用大。现在多主张将甘油果糖和甘露醇联合应用，既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，降低费用支出，也克服了甘露醇的颅内压反跳现象。4.4 白蛋白 由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持80的胶体渗透压，因而能及时有效地清除脑水肿降低颅内压。白蛋白半衰期长（约20天），能维持较长时间的脱水作用，并且作用温和，不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳，因而优于甘露醇等其它脱水剂。应用大剂量人血白蛋白除清除脑水肿降低颅内压外还有其它的益处：（1）可迅速扩张容量血管，降低血球压积至2832，通过降低血液粘滞度、血流阻力和阻止血中有形成分的聚集而改善脑损伤区血液循环。（2）白蛋白是一种较强的氧自由基清除剂，主要是通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用，其抗氧化能力是维生素E的1020倍，发挥了在血浆中3/4以上的抗氧化作用。（3）白蛋白可通过结合并抑制环氧化酶系统而阻止血小板聚集，除此之外它尚能通过抑制花生四烯酸脂质氧化酶和中和Xa因子来进一步发挥其抑制作用，有效地改善脑损伤区局部微循环。但目前对脑血管意外并发感染，引起多器官功能衰竭、全身浮肿的危重病人用白蛋白比用其它胶体维持血浆胶体渗透压的益处还没有得到证实。此类病人血管内皮屏障功能下降，毛细血管渗透增加，血管内的蛋白、炎症细胞和大量的液体进入组织间隙，白蛋白在血管内外的分布发生变化，补充的白蛋白并不能保持血浆渗透压。循证医学已经证实：危重病人尤其是Sepsis状态的病人，白蛋白的使用增加了死亡的危险，原因在于白蛋白是一种跨膜蛋白，在Sepsis状态下，毛细血管通透性增加，血管内的蛋白、炎症细胞和大量的液体进入组织间隙，白蛋白在血管内外的分布发生了变化，补充的白蛋白并不能如愿保持在血管内维持血浆渗透压。相反，白蛋白渗漏到血管外间隙增多可减少跨毛细血管壁的肿胀压差而更易导致水肿。4.4 速尿 速尿主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用，心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害。一般建议与甘露醇交替使用。Roberts等通过动物实验研究速尿与甘露醇应用的最佳顺序，发现应用甘露醇15min后再用速尿可产生最明显和最持久降低ICP的效果。现在有一种新的利尿剂托拉塞米。它是一种长效髓袢利尿剂，能同时作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-协同转运载体系统对Na+、K+和Cl-的重吸收。托拉塞米虽然作用部位和作用机制与速尿相似，但有些方面明显优于速尿：（1）利尿作用较速尿更强，1020mg托拉塞米相当于40mg速尿在尿中所排出的钠量；（2）作用持续时间长，生物利用度高；（3）排K+量明显低于速尿，临床上对Mg2+、尿酸、糖和脂类物无明显影响。4.5 高渗盐水 用高渗盐水降颅内压是目前学者们研究的热点之一。早在1919年，Weed等人发现应用30%氯化钠溶液后脑体积缩小。到80年代中期，人们通过大量的动物实验和临床研究，发现高渗盐水可使颅内压力下降。1998年，Suarez等人用23.4%高渗盐水治疗20人次的颅内高压。在20min左右，16人次的颅内压力下降50%以上，其中13人次的颅内压力下降至2.67KPa（20mmHg）以下，作用时间可长达6小时左右。同时病人的脑灌注压升高，血钠浓度、平均动脉压、尿量无明显变化。最近曾红科等人报道用23.4%高渗盐水治疗脑出血所致颅内高压，28.8min内使颅内压下降62%，持续作用近4.5h。Bacher通过MRI的检查，发现在老鼠身上注射7.5%高渗盐水后，老鼠脑组织中的水含量减少。Zornow指出高渗盐水的降颅压效果略优于甘露醇。另有一些研究指出甘露醇及速尿无效的颅内高压患者，应用高渗盐水后仍可有效。Qureshi等人给颅内出血的狗一次性注射23.4%高渗盐水，可降低整个脑实质的压力。Hamaguchi等人在沙鼠的脑缺血再灌注实验中，发现5%、7.5%或10%的高渗盐水可延迟神经细胞的死亡。此外，急性脑血管疾病常并发低钠血症，发生率为19.82%58.33%，此时应用高渗盐水更为合适。高渗盐水降低颅内压，提高脑灌注压的机理可能与下列因素有关：（1）提高血浆渗透压，使组织间液、脑细胞内液进入血液中，从而减轻脑水肿、降低颅内压力；（2）使血管内皮细胞、红细胞脱水，增加脑血流量。但静脉注射高渗盐水可能会导致血浆渗透压过高、充血性心力衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡、中心性脑桥髓鞘破坏等副作用。下一步需要解决的问题是：（1）用高渗盐水降颅压的最佳用量与时机；（2）如何避免副作用的发生；（3）该药能否成为一线降颅压药物。4.6 皮质类固醇激素 大多数学者认为，不宜应用皮质类固醇激素。因为Poungvarin等对96例幕上脑出血患者的研究表明，与安慰剂相比，2组早期死亡率相近，地塞米松组感染率和继发糖尿病等并发症的发生率却明显高于对照组。五.血管扩张剂在脑梗塞病人中的应用。血管扩张剂可降低血管阻力、增加血流量，促进侧支循环的建立，改善梗死区的血液供应，有利于改善神经功能预后。但急性期不主张使用，因为：（1）发病24h后至2周，由于梗死区血管结构破坏，通透性增加，使用血管扩张剂会使血浆及细胞成分渗漏至血管外，加重水肿及引起梗死区出血，造成梗死范围扩大。（2）盗血现象：正常血管对血管扩张剂的反应好而明显地扩张，而梗死区血管麻痹，对血管扩张剂的反应性下降或不反应，加上血管扩张剂引起的血压下降，结果导致正常区域血流量增加，而病变区血流量进一步下降，加重梗死区缺血。所以，使用血管扩张剂应考虑以下原则：（1）选择时机 发病2周内由于其加重水肿、产生盗血等原因不主张使用，尤其是作用强烈的血管扩张剂。发病2周后可使用，此时水肿已经消退，使用血管扩张剂有助于建立侧支循环，改善脑灌注，缩小梗死面积，改善神经功能预后。（2）血流动力学因素 平时血压偏低，平均动脉压低于10.6kPa(80mmHg)者应避免使用，以免血压进一步下降，脑血管自动调节机制失灵，脑灌注量进一步下降，使脑梗死面积增大。有高血压病史者，发病后血压低于平时水平者，应避免使用扩血管药。（3）病变范围 小灶、深部腔隙性脑梗死，完全性卒中神经障碍较轻者，可使用血管扩张剂，动脉主干梗死，大面积梗死、进行性卒中、出血性梗死颅内压升高、脑水肿占位效应明显者，应避免使用血管扩张剂，否则会加重水肿或引起梗死后出血。六.缺血性脑血管病的溶栓治疗由于大多数卒中是颅内动脉的血栓栓塞性闭塞引起的，恢复或改善缺血区的灌注是治疗的关键。缺血半暗带存在的概念是现代缺血性卒中治疗方法的基础：尽管梗死组织的中心区无法挽救，但如果血流能够重建，代谢恢复正常，则邻近的功能障碍的组织还是可以挽救的。溶栓药物使纤溶酶原转换为纤溶酶，后者可将血管内血栓中的纤维蛋白链裂解，从而使血凝块溶解，恢复脑血流。溶栓的方法有静脉溶栓和动脉溶栓。常用的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。到目前为止，只有静脉rtPA治疗被证明是有效的。6.1 静脉rtPA溶栓治疗在1995年，美国国家神经疾病和卒中研究所(NINDS)完成了用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗的临床试验。这项研究包括624例缺血性卒中患者，在症状出现3h内进行安慰剂或rtPA(0.9mg/kg,IV,最大剂量90mg)治疗，其中大约一半病例在90min内进行治疗。研究分为2个部分，在第1部分中，主要终点指标为24h内神经功能改善，定义为神经功能完全恢复或NIHSS评分改善4分或更多。第2部分为关键性的疗效试验，主要终点指标为转归良好（即卒中后3个月时神经功能完全恢复或接近完全恢复）的综合比数比。结果表明，rtPA治疗组转归良好者为31%-50%，而安慰组为20%-38%。卒中后1年也有相似的益处。因此，美国食品及药物管理局(FDA)于1996年、加拿大保健机构于1999年批准rtPA用于临床治疗急性缺血性卒中。静脉rtPA溶栓治疗的主要危险性是有症状脑出血，rtPA组为6.4%，安慰剂组为0.6%。另外，接受静脉rtPA溶栓治疗的患者的临床转归还受到多种因素的影响。为了提高疗效、减少并发症，必须对接受静脉rtPA溶栓治疗的患者进行严格的选择和制定科学的治疗方案。2003年，美国卒中学会卒中委员会公布的缺血性卒中患者的早期处理指南中列出了缺血性卒中患者rtPA治疗的选择标准和治疗方案。见表2、3。表2 缺血性卒中患者rtPA治疗的选择标准神经功能缺损由缺血性卒中引起 神经体征不能自然恢复 神经体征较严重且不是孤立性的 神经功能重度缺损的患者慎用 排除SAH 症状出现3h内进行治疗 最近3个月无头部创伤和卒中病史 最近3个月无心肌梗死 最近21d无胃肠道或泌尿道出血 最近14d无重大手术 最近7d无不可压迫部位的动脉穿刺无颅内出血史血压不高（收缩压185mmHg，舒张压1/3大脑半球）患者家属理解治疗的可能危险性和益处表3 急性缺血性卒中患者静脉rtPA治疗方案RtPA0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉团注10%(1min)，其余剂量静滴(60min)患者送入ICU或卒中单元监护定期进行神经功能评估，静滴rtPA的过程中1次/15min,随后6h1次/30min，然后1次/1h，直至开始治疗后24h如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，立即停药（如果仍在静滴rtPA），紧急进行CT扫描最初2h内测血压1次/15min，随后的6h中1次/30min，然后1次/h，直至开始治疗后24h如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，增加测血压的频率；给予降压药使血压维持在或低于这一水平如果舒张压为105-120mmHg或收缩压为180-230mmHg，给予拉贝洛尔10mg,IV,1-2min,每10min可重复或加倍，最大剂量300mg；或初始剂量团注后按2-8mg/min的速度持续静滴如果舒张压为121-140mmHg或收缩压为230mmHg，给予拉贝洛尔10mg,IV,1-2min,每10min可重复或加倍，最大剂量300mg；或初始剂量团注后按2-8mg/min的速度持续静滴；如血压仍不能控制，考虑用硝普钠如果舒张压140mmHg，按0.5mg/(kg.min)的速度开始输注硝普钠鼻胃管、留置尿管或动脉内测压导管应延期放置总之，静脉rtPA治疗是目前唯一被FDA批准的治疗急性缺血性卒中的方法。在卒中发病3h内经过严格选择的患者中进行rtPA治疗可改善转归。治疗越早（如90min内）可能获得的转归就越好，在90-180min内进行治疗也是有益的。rtPA治疗与有症状颅内出血有关，有时可能是致死性的。rtPA治疗后颅内出血的处理仍然是个问题。预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗。对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要。抗凝和抗血小板药应在rtPA治疗24h后才应用。6.2 静脉应用链激酶由于治疗组患者的转归不良或病死率过高，3项链激酶试验均被迫提前中止。链激酶的剂量为150万U，与治疗心肌梗死时相似，这一剂量可能对卒中患者来说过大。另外，治疗是在症状出现后6h内进行的。试验也纳入了那些出血并发症危险性高的重症卒中患者。但是，目前还没有证据表明急性缺血性卒中静脉应用应用链激酶是有益的。6.3 其他溶栓药物其他可用于急性缺血性卒中治疗的静脉溶栓药包括瑞替普酶(reteplase)、尿激酶、乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物（anistreplase）和葡激酶。但这些药物还没有进行过广泛的评价。6.4 动脉溶栓尽管MCA闭塞患者接受动脉内溶栓治疗的病例数越来越多且再通率可能较高，但目前还没有直接比较急性缺血性卒中患者静脉和动脉溶栓疗效的研究。弥散和灌注MRI检查提供的一些病理生理学证据表明，MCA再通与梗死灶体积缩小和临床转归改善有关。然而，动脉溶栓的血管再通的优点可能被导管治疗固有的危险性和动用动脉治疗所必需的资源而耽误的时间所抵消。一项前瞻性随机安慰剂对照期研究评估了动脉内应用重组尿激酶原(r-proUK)结合肝素治疗的效果，证实这种联合治疗可使血管成功再通率更高，但同时也会增加颅内出血的危险性。这一结果促成了另一项多中心随机对照试验，这一试验评估了动脉内r-proUK溶栓治疗MCA闭塞6h内卒中患者的疗效。安慰剂组和治疗组患者都给予肝素。在对主要变量的意向处理分析时，治疗组121例患者中有40%，对照组59例患者中有25%90d时改良Rankin量表评分为0-2分。治疗组患者中有66%MCA再通，而对照组有18%。治疗组有10%，对照组有2%的病例在治疗后24h内出现伴神经功能恶化的颅内出血。2组间总体病死率无差异。由于FDA还没有批准使用这种药物，所以r-proUK还不能用于临床。卒中紧急处理Bridging试验评估了静脉和动脉内联合应用rtPA治疗缺血性卒中的可行性。结果表明，早期静脉应用较小剂量的rtPA后进行动脉内治疗，可使血管再通且安全性较好。一项评价二者联合治疗效果的试验正在进行中。目前，关于动脉溶栓比较一致的意见是：对MCA等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6h内，经过慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。但应认识到，动脉溶栓治疗还没有得到FDA批准。另外，已在前瞻性动脉溶栓治疗随机试验中评价过的药物(r-proUK)目前还不能用于临床。因此，根据病例研究资料，多数人同意将目前可用的溶栓药物(rtPA)用于动脉治疗。病例研究提示，这种方法对基底动脉闭塞时间较长的患者可能有益。患者需要入住可立即进行脑血管造影和介入神经放射学治疗的有经验的卒中治疗中心。重要的是，在患者应用静脉rtPA治疗后也可进行动脉溶栓治疗。七.缺血性脑血管病的抗凝治疗抗凝治疗的药物主要有：（1）注射用肝素，包括肝素、低分子肝素（LMWH）和肝素类似物；（2）口服抗凝剂：华法令、双香豆素和醋硝香豆素等。此外，水蛭素与抗凝血酶等也有特定的抗凝作用。肝素已广泛应用于血栓性疾病的防治，但它有出血、诱导血小板减少和骨质疏松等并发症，使用时需监测凝血功能，因而使临床应用受到一定的限制。进10多年来的急性缺血性卒中临床试验集中在LMWH的使用上。LMWH是普通肝素经各种化学或酶切法制备而得，抑制Fa弱，抑制Fa强，且与血浆中各种肝素结合蛋白的亲和力较弱，因而皮下注射后生物利用度高。另外，与血小板相互作用减少，故出血并发症较少，且很少出现肝素诱导的血小板减少和出血等并发症，临床使用时不需监测凝血功能，因而在临床上得到更广泛的应用。LMWH用于急性心肌梗死疗效确切，但在缺血性脑血管病的应用结果尚不一致。香港的1项小型试验评价了卒中后以2种剂量的速避凝(nadroparin)皮下注射治疗10d的效果。虽然在治疗结束或3个月后都没有观察到净益处，但接受较大剂量速避凝治疗者6个月病死率比对照组明显降低。另一项速避凝试验表明，2种剂量对转归都并没有任何改善。但是，治疗后严重出血的危险性明显增加，特别是较大剂量组。挪威的1项研究对法安明(dalteparin)和阿斯匹林预防心源性栓塞性卒中患者早期复发或改善神经功能转归的疗效进行了比较。虽然没有发现转归改善或卒中复发率有明显差异，但阿斯匹林治疗组卒中的复发率更低，法安明治疗组的出血率比阿斯匹林组要高。德国的1项试验比较了不同剂量certoparin的疗效，在4个剂量组中，没有发现转归的差别，最高剂量组的出血率也最高。口服抗凝药华法林的应用已有半个多世纪，但证明其有效的资料仍非常有限，且缺少在明确限定的颅脑疾病和卒中亚型的资料。在多中心随机研究中，华法林对预防心房颤动患者的作用令人信服。在这些患者中，华法林的疗效肯定超过阿斯匹林。在一项回顾性非对照研究中，华法林在预防严重颅内动脉狭窄患者的卒中方面优于阿斯匹林。一项比较华法林与阿斯匹林治疗经血管造影证实的颅内大动脉闭塞性疾病患者的效果的前瞻性随机研究目前正在进行之中。在近期发表的华法林-阿斯匹林复