完整病历2.doc

青海省乡镇卫生院病历
县 卫生院
住院病历

姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：
出生地： 职业：
工作单位： 联系电话：
住址：
入院日期（及时间）：
记录日期（及时间）：
病史陈述者： 可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经史：
婚姻生育史：
家族史：
体格检查
T： P： R： BP：
一般情况：
发育正常（匀称型），不良（乏力型、短胖型），畸形（侏儒型巨大型）
营养：良好、中等、不良（消瘦、肥胖、恶液质）
面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。
表情：自如、痛苦、忧郁、恐惧、淡漠、无欲状。
体位：自动、被动、强迫体位。
步态：步入病房、扶入病房、抬入病房。
神态：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、检查能否合作。
皮肤粘膜：色泽正常、潮红、苍白、皮肤黄染、色素沉着。
皮疹：有、无、部位及类型（斑疹、丘疹、潮红）
毛发生长及分布：正常、稀疏、多毛、斑秃（部位）。
皮下出血：无、有（出血点2mm以内）紫癜（3-5mm）斑（>5mm）血肿（局部隆起或有波动感）
皮下结节：部位、大小、压痛
湿度及温度：正常、冷、干、温
皮肤弹性正常、减退、松驰
水肿：无、有（部位、程度）
肝掌：无、有
蜘蛛痣：无、有（部位、数目）
淋巴结：全身表浅淋巴结（无肿大、肿大、部位、数目、质地、压痛、活动度或粘连）。
头部、头颅：正常、大小、畸形（无、有尖颅、方颅、变形颅）、压痛、包块、凹陷。
眼睑：正常、水肿、下垂、倒睫。
结膜：正常、水肿、充血、苍白、出血、滤泡。
眼球：正常、凸出、凹陷、萎缩、运动障碍（左、右）震颤。
巩膜：黄染、脂肪沉着、翼状翳肉。
角膜：正常、异常（透明度、云翳、白斑、软化、新生血管）。
瞳孔：等园、等大、不等（ 左 mm右 mm ）对称，对光反射正常迟钝（左、右）、消失（左、右）调节反应正常或异常（调节和辐续反应消失）。
耳廓：正常、畸形、耳前瘘管。
外耳道分泌物：无、有（左、右、性质）
乳突压痛：无、有（左、右）
听力测试（左、右）
鼻外形：正常、异常。
鼻翼扇动：无、有。
鼻腔异常分泌物：无、有（积液、脓性、血性）
鼻旁窦压痛：无、有（部位）
口腔：有无气味、张口呼吸（有、无）
口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、辙裂、畸形。
牙龈：正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线。
腮腺导管开口：正常、异常（肿胀、脓性分泌物）。
齿列：齐、缺牙 、 龋齿 、 义齿 、 。
舌正常、异常（舌肿大、舌痛、溃疡、舌疮、舌萎缩、纵裂、地图舌、草霉舌、镜面舌、牛肉舌、毛舌、唇苔舌）。
扁桃体：正常、肿大（左、右 度、脓性分泌物、假膜）。
咽：正常、异常（充血、红肿、分泌物多、滤泡增生）悬雍垂位置。
颈部：抵抗感无、有。
颈动脉：博动正常、增强或减弱（左右）。
颈静脉：正常、充盈、怒张。
肝颈静脉回流征（一）、（十）。
气管：正中、偏移（向左、向右）。
甲状腺：正常肿大（左、右）弥漫性、串性、结节性（质软、质硬）。
其他异常：无、有（压痛、震颤、血管杂音）。
胸廓：对称、异常（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、膨隆或凹陷（左、右）、心前区膨隆（无有）胸骨叩痛（无、有））。
乳房：正常、对称（包块、压痛、乳头分泌物、男性乳房化）。
肺部视诊：呼吸运动正常、增强或减弱（左右）。
触诊：语颤、正常、增强或减弱（左右）胸膜摩控擦音：无、有（部位 ）
皮下捻发感：无、有（部位： ）
叩诊正常过清音、鼓音及其部位肺下界：肩甲线右 肋间，左 肋间；右锁骨中线 肋间。移动度：肩中线右 cm左 cm。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸者）、干湿性罗音、胸膜摩擦音、语音共振。
心脏视诊：心前区隆起，心尖博动（位置、范围、强度）。
触诊：心尖博动（位置、强度）震颤（部位、时期）必前区其他搏动，心包摩擦感。
左cm
Ⅳ
ⅤⅡ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右cm
Ⅲ
Ⅳ
ⅤⅡ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
肋间
Ⅳ
ⅤⅡ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
叩诊：心脏左右相对浊音界：正常、缩小、扩大（左、右）（列表记录）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅲ
Ⅳ
ⅤⅡ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ

听诊：心律、心率、心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、奔马律）
杂音（部位、时期、性质、强度、传导方向）心包摩擦音。
周围血管：毛细血管博动征，水冲脉，枪击声Duroziez双重杂音，及动脉异常博动。
腹部视诊：外形（平坦、隆起、凹陷、对称）呼吸运动，皮疹、色素、条纹、瘢痕，脐静脉曲张（分布、血流方向），胃肠蠕动波。
触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛，波动感、肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、博动、移动度）
肝脏：大、小（右锁骨中线肋缘下 cm，剑突下 cm， 质地、表面、边缘、压痛、博动）
胆囊：大小、形态、压痛。
脾脏：大小、硬度、压痛、边缘（切迹）。
肾脏：大小、形态、硬度、压痛、移动度。
输尿管：压痛点。
膀胱：膨胀。
叩诊：肝浊音区，肝、肾区叩击痛、腹部移动性浊音，高度鼓音。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）振水音、血管杂音。
肛门直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊（狭窄、包块、触痛、前列腺肿大与压痛）。
外生殖器：发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液。
脊柱：侧凸、前凸、后凸，压痛、运动。
四指：畸形、杵状指（趾）静脉曲张，关节（红肿、压痛、积液、脱臼、活动度、受限、畸形、强直）水肿，肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力增强。
神经系统
角膜反射：正常、减弱、消失。
膜壁反射：正常、减弱、消失。
提睾反射：左（正常、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）
肌张力：正常、增强、减弱、消失、肌力 级。
肱二头肌反射：左（正常、增强、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）
膝腱反射：左（正常、增强、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）
跟腱反射：左（正常、增强、减弱、消失）右（正常、减弱、消失）
病理反射：巴彬斯基氏征：阳性、阴性（左、右）
奥本汉姆征：阳性、阴性（左、右）
霍夫曼征：阳性、阴性（左、右）
戈登征：阳性、阴性（左、右）
脑膜刺激征
颈项强直：
布鲁氏征：
专科情况：根据本专科需要记录专科情况
辅助检查：实验室、X线、心电图及其他检查。
病历摘要：把病史、体格检查、实验室和其他检查资料进行摘要综合。
初步诊断：列条确定诊断或可疑诊断，按序写在病历右下方。

记录者签字:

记录日期:

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