1、湖南省凤凰县民族中医院
姓名： 入院记录 住院号：
姓名：梁金齐
职业：个体
性别：男
入院时间：2010年7月21日XX时XX分
年龄：39岁
职业：个体记录时间：2010年7月22日
民族：汉
发病节气：
婚姻状况：已
病史陈述者：本人
出生地：凤凰
主诉：外伤致左足肿痛，畸形，活动受限1天。
现病史：患者自诉于2010年3月21日因摔伤，致左足疼痛，活动受限，伤后无昏迷，无呕吐，未作特殊处理，于今日来院求治，经门诊摄片后以左第二、三跖骨骨折平车送住我科。伤后精神欠佳，食纳可，二便可，现伤肢疼痛，活动受
2、限，无恶寒发热，无汗无胸腹痛等症。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，无心、肝、肾、肺等病史，否认肝炎、结核、伤寒病史；无外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。
个人史：出生生长于本地，未去过传染病疫区，无血吸虫等疫水接触史；无不良生活嗜好。
婚育史：适龄成婚，配偶及子女体健。
家族史：家族中无特殊病史询及。
体 格 检 查
体温：37.8℃
呼吸：20次/分
脉搏：88次/分
血压：110/70mmHg
营养中等，发育正常，神清合作，痛苦面容。舌淡红，苔薄白，舌体活动自如，舌底脉络稍紫暗，脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。无
3、肝掌、蜘蛛痣，肝颈回流征阴性。头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，直径约3mm.对光反射灵敏。耳鼻口腔无出血漏液，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，Murphy征阴性。全腹未触及结节及包块，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢见专科检查。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：左足背肿胀，青紫，压痛明显，第三趾骨基地部触及骨擦音，患肢远端血运感觉正常。
辅助检查：
X线检查：左第二，三趾骨基底部骨折。
初步诊断：
中医诊断：左第二，三趾骨基底部骨折
气滞血瘀
西医诊断：左股骨干骨折
医师签名：
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