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视黄醇临床意义
　　视黄醇结合蛋白(Retinol binding protein , RBP) 是一种低分子量的亲脂载体蛋白,属Lipocalin 蛋白超家族成员。其功能是从肝脏转运维生素A 至上皮组织,并能特异性地与视网
膜上皮细胞结合,为视网膜提供维生素A。RBP 广泛存在于人体血液、尿液及其他体液中,由于其具有分子量小和半衰期短的特点,在肝脏、肾脏疾病的早期诊断和疗效观察中有重要临床意义,又因RBP 可特异地反映机体的营养状态,因此也是一项诊断早期营养不良的敏感指标。
1 　生物学特性
视黄醇结合蛋白(RBP) 是1961 年由Berggard 在免疫电泳中发现在α2-球蛋白区形成长沉淀线的蛋白质。Kanal 在1969年首次分离纯化了RBP。人血清中RBP 是由单一肽链和小部分碳水化合物组成。电泳迁移率显示是α2球蛋白区,分子量为21000 道尔顿,含182 个氨基酸残基,沉降系数2113～2.30 ,半衰期为3～12h ,等电点pH4. 4～4. 8。RBP 经硫酸乙基葡聚糖层析得到A、B 两个峰,再用二乙氨乙基葡聚糖层析A、B 两部分,分别获得A1、A2 和B1、B2 4 个组份。由免疫扩散法证明RBP 4 组份的抗原性是一致的[1 ] 。
RBP 主要由肝细胞粗面内质网合成。每天合成约5mg/kg 体重。它广泛分布在人体血清、脑脊液、尿液等体液中。在血液中RBP 与视黄醇、维生素A、前白蛋白(PA) 按1∶1∶1(mol) 结合,以复合物形式存在。此复合物可降低RBP 在肾脏的分解及肾小球的滤过。当RBP 与靶细胞表面的受体结合时复合物解离,视黄醇进入细胞内,游离的RBP 由肾小球滤出,大部分由近端小管上皮细胞重吸收,并被分解成氨基酸,供体内合成利用,仅有少量从尿中排泄[1 ] 。正常人血清浓度约为45 mg/L[2 ] 或1161 ±0. 43μmol/L[3 ] ,尿中浓度约为50～ 70μg/ g. Cr[5 ] 或0115 ±0. 07mg/L[4 ] 或1112 ±6μg/ mmolCr[5 ] 。RBP 体内水平因性别、年龄不同而有一定差异,男性高于女性,成人高于儿童,但儿童间无性别差异[6 ] 。
2 　RBP 与肾功能改变
211 　血清中90 %的RBP 与视黄醇结合形成复合物　当RBP与靶细胞表面的受体结合时复合物解离,游离的RBP 由肾小球滤出,大部分由近端小管上皮细胞重吸收,并被分解成氨
基酸,供体内合成利用。急性肾功能衰竭或透析治疗时,体内RBP 会发生一定的改变。急性肾功能衰竭时RBP 患者血清RBP 明显升高,可能与RBP 的结构变化有关。RBP 在体内有多种形式,分别为多肽链C 末端失去1 个残基的RBP1 和失去2 个残基的RBP2 。正常人体内多为RBP1 ,而RBP2 在体内一旦形成,即通过肾脏排出体外。当肾功能衰竭时,无法及时清除体内的RBP2 ,从而导致体内的RBP 含量升高[7 ] 。
慢性肾脏疾病患者血清RBP 升高,约在116 ±9. 3mg/L ,它具有较高的特异性,灵敏度高于肌酐。因临床上唯有肾功能衰竭能使血清RBP 增高, 所以可根据尿RBP 浓度与肾小球滤过率之间的比例,可判断尿RBP 的增高是由于肾小球滤过功能的减退还是近曲小管重吸收功能障碍所致[8 ] 。
212 　85 %的RBP 与AP 结合,形成复合物,不能被肾小球滤过,而剩下的15 %可自由通过肾小球,正常情况下被肾小管重吸收　当肾脏疾患或感染等导致肾小管重吸收功能障碍时,尿中RBP 浓度升高,血清RBP 浓度下降[7 ] 。因此尿中RBP 测定是诊断早期肾功能损伤和疗效判定的敏感指标。β2-微球蛋白(β2-M) 是反映近曲小管功能的小分子蛋白,其灵敏度、特异性与RBP 非常相似,但RBP 不象β2-M受pH、温度的影响,有很好的稳定性。当pH5. 5 时尿中β2-M 开始快速分解,甚至在膀胱中就已开始分解了。而RBP 在pH4. 5 时仍很稳定。当pH 不变,温度37 ℃时,4 小时后β2-M 仅剩5 % ,而RBP 只减少一半。实验证明RBP 是一个比β2-M 更实用、更可靠的肾功能指标[9 ] 。
刘国明等通过实验研究显示,糖尿病患者的尿RBP 值明显高于正常对照组( P < 0. 001 = ,其中在尿Alb 正常的糖尿
病中,尿RBP 增高的占3611 % ,Alb 和RBP 同时增高的占2919 %。说明了糖尿病患者在肾小球损伤前已存在肾小管病变,作者认为尿RBP 排泄率的增加是糖尿病早期诊断指标[5 ,10 ] 。张小玲等研究显示高血压患者尿RBP 与对照组相比有明显差异( P < 0. 05) ,并且随着高血压病程的延长尿RBP 有逐渐升高的趋势[11 ] 。
由于RBP 的上述特点,使尿中Alb/ RBP、RBP/ Cr 成为诊断早期肾小球、肾小管疾病或肾功能不全的可靠指标,在糖尿病、高血压及其它诸多疾病和药物引起的肾脏病变的诊断中也具有重要意义。
3 　RBP 与肝功能改变
RBP 是由肝细胞粗面内质网合成的蛋白质,当肝细胞损伤时,RBP 的合成受到抑制,因RBP 的半衰期为3～12h ,所以它可敏感地反映肝功能的改变。有学者采用放免法检测了109 例正常人和71 例肝病患者血清RBP 的含量(表1) ,肝硬化和急、慢性肝炎的血清RBP 水平均明显低于正常对照组,并发现急性病毒性肝炎病程早期血清RBP 含量下降比晚期更明显。同时急性病毒性肝炎患者血清RBP 含量与胆红素、AST、ALT、ALP 呈负相关。提示血清RBP 水平能准确、灵敏地反映肝功能变化[1 ] 。
表1 　肝病时血清RBP 浓度的变化
组　　　别
n

RBP(mg/L)
正常对照组
109
4612 ±10
肝硬化
31
1913 ±211
慢性活动性肝炎
5
2112 ±416
急性病毒性肝炎早期
19
1815 ±117
急性病毒性肝炎晚期
16
3613 ±216

　　用ELISA 法检测了20 例肝硬化、5 例肝肾综合征的血、尿RBP 水平(20 例肾功能正常的肝硬化均为酒精性肝硬化) ,结果显示20 例肝硬化患者血清RBP 明显低于正常对照组,尿RBP 水平与正常组相同;5 例肝肾综合征患者血清RBP明显低于对照组,而尿明显高于对照组。实验表明血、尿RBP 的检测水平有助于单纯性肝硬化及肝肾综合征的鉴别诊断[1 ] 。Stefano 等的实验显示,肝硬化患者血清RBP 水平降低,而尿中RBP 与正常对照组相同;肝肾综合征患者血清、尿RBP 均显著低于正常对照组[7 ] 。
4 　RBP 与机体营养状态
因RBP 参与视黄醇的运转,体内的变化也与其密切相关。当视黄醇缺乏时,可改变血液中RBP 含量及抑制肝脏分泌RBP。大量口服视黄醇可导致血液及肝脏RBP 下降[12 ] 。很多疾病(肿瘤、胃肠道疾病、外科手术、长期昏迷等) 可导致机体营养状态的下降。前白蛋白( PA) 、转铁蛋白( TRF) 和RBP 在营养不良或急性时相反应中可迅速下降,故均可作为判断营养状态指标。但三者半衰期不同(RBP 为12 小时、PA为2 天、TRF 为8 天,半衰期越短越灵敏。) ,所以判断营养状态的敏感性依次为RBP、PA、TRF。在35 例消化系统疾病患者血清RBP 测定中发现,除9 例慢性腹泻外,其余患者血清RBP 水平显著低于正常对照组。在分析正在接受营养治疗患者血清蛋白变化时发现,RBP 的变化早于白蛋白和TRF ,并与氮平衡的相关性高于白蛋白和TRF ,表明血清RBP 水平是反映营养性疾病疗效的灵敏、特异的指标[1 ] 。

参考文献：
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