急性脑血管病的早期康复.doc

急性脑血管病的早期康复 一、脑血管病后肢体运动恢复的分期二、CVD后肢体瘫痪的性质三、早期康复的目的四、早期康复的方法脑血管病(CVD)是老年人常见多发病之一。在我国年发病率为217/10万，与日本相近，高于西方。脑血管病的病死率较高，在我国城市中常占死因的第一、二位，其患病率则为719/10万。按人口粗算，我国患脑血管病的病人总数将达600700万。脑血管病后常可有肢体瘫痪、言语、记忆、思维等一系列障碍，有时还会有精神、行为异常。如治疗、康复不当遗留半身不遂、言语不利等，其致残率极高。我国大约有3/4的存活者可留有残疾。一、脑血管病后肢体运动恢复的分期CVD后的运动恢复，Brunnstrom将它分为六个过程，简单的说是：第一期 松弛性瘫痪，无活动第二期 在共同形式下的活动，出现痉挛第三期 主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强第四期 在共同形式活动外，出现随意运动，痉挛减轻第五期 能出现对个别或单独活动的控制第六期 恢复致接近正常活动控制大多数病人可按上表形式恢复但许多病人可因不同原因，如“误用”治疗、病变大小、部位、年龄、康复开始时间、由谁康复和病人精神状态等使康复在某一时期不再延续好转。所见到的瘫痪上肢屈曲，下肢强直，划圈步行的病人，就可能仍处于第三期和第四期间的病人。一般说第一期持续时间710天，不超过二周。第二、第三期时间由二周到一个月末。所谓早期康复应只包括床上这个阶段，即病后二周内的康复。二、CVD后肢体瘫痪的性质神经科大夫都知道，瘫痪可分为上运动和下运动神经元性二种。CVD病人的瘫痪是属于上运动神经元性的。此时脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复开始只是被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，仍属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可恢复正常。对这种病态模式的活动，我们应该尽量减少它的出现和减少其严重变。从临床意义上说还应该利用它来促进康复。(一) 联合反应(Associated reaction)表现是患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在上肢呈现为对称性；下肢内收、外展为对称性，屈伸为相反的。它可用于诱发患肢的活动。(二) 共同运动(Synergic movement)由意志引起的但只能按一定模式的运动称之共同运动。其组成部分为随意，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始云运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。此时要注意不要强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。(三) 姿势反射体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪时的特征性变化。在瘫痪的早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。1. 紧张性颈反射(1) 非对称性紧张性颈反射(ATNR)颈部转向：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。故CVD病人卧位时头多偏向患肢侧。(2) 对称性紧张性颈反射(STNR)颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。故CVD病人不宜多采取卧位与颈屈位。2. 紧张性迷路反射(TLR) 延髓仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势3. 紧张性腰反射 脊髓当上半身向右扭转时：右侧：上肢屈肌优势；左侧：上肢伸肌优势。故CVD病人卧位时上半身应扭向健侧。4. 其他：侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势站立位：上侧屈肌优势，下侧伸肌优势上述反射虽说都是病理性，但也可以加以利用，如在卒中早期摆放良肢位时就可参考(已如上述)，用以预防痉挛的发生。卒中偏瘫如恢复不好，后期常呈WernnickeMann姿势，而在急性早期最忌仰卧位，如颈再前屈就强化了上肢屈肌，下肢伸肌优势的病态模式。最好肢位应该是健侧在下的侧卧位。当然为了预防坠积性肺炎或压疮定时翻身还是需要的。三、早期康复的目的急性脑血管病患者为脑出血3天内死亡占多数，以后则多死于并发症。故发病后除及时有效的药物或手术治疗外，还要尽早开展康复治疗。早期康复是指发病后的2周内，但什么时候开始，有学者主张只要病人神志清楚，生命体征平稳，神经体征48小时不再进展后即可进行。即在不影响病人的抢救措施，康复几乎与药物治疗等同步进行。 其目的在于：1. 防止并发症：如坠积性肺炎、压疮与下肢伸静脉血栓等。2. 防止废用综合征产生：急性脑血管病患者由于制动，一般3周后即可有肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨骼脱钙与疏松、血压降低，年迈患者就此卧床不起，心血管功能和精神意志衰退等情况出现。它不仅加重了病情，而且给以后康复带来困难，要纠正这些由瘫痪引起的继发性障碍，有时比康复瘫痪时间要长和困难。3. 防止肢体痉挛产生：适当的肌肉张力是维持正常活动所必须，过低或过高(痉挛)的肌张力均会影响肢体的正常活动，共同运动及联合反应，其最后结果就是上肢以屈肌占优势，下肢以伸肌占优势的痉挛姿态(即Wernnicke-Mann姿态)，严重影响上下肢功能。故在这种痉挛姿态未产生前就应采取康复治疗，预防或减轻其发生。4. 要通过对头部、健侧肢体的施加抵抗运动，诱发联合反应，维持关节活动度训练，利用支具保持手的对掌状态，尽可能使用患侧手，使康复刺激能输入中枢，反馈地提高运动功能。四、早期康复的方法现介绍脑血管病早期康复的一些规范方法。它应用于患者病后至2周内的早期即病后卧床致立位，即由被动运动致辅助自身运动阶段的康复。1. 要合理选用床垫：床太硬易发生压疮，太软，身体下陷，变换体位不易，下限臀部且易发生股关节屈曲挛缩。2. 体位改变：应23小时定时翻身，侧卧或半侧卧，多卧向健侧。防止患侧上肢及肩关节牵拉受压损伤。3. 保持良好肢位：可预防关节挛缩。(1) 仰卧位：头正或向患侧，患侧上肢肩胛带尽量向前伸出，预防肩关节半脱位，肩关节外展、外旋；在上臂与躯干间放一浴巾卷，防止肩关节内收、内旋；肘关节为防止上肢屈肌紧张，应保持伸展位；患肢下垫软枕，其高度略高过于心脏位，以防止水肿；腕关节略背屈，手卧毛巾卷，掌心向上，以防止手指屈曲；患侧下肢、臀部亦应垫以软枕，使骨盘与髋前挺；大腿稍向内压紧或内旋，整个下肢外侧以软枕或沙袋垫压，使患侧下肢维持在中立位或稍内旋位，防止日后因股内收肌群乏力的划圈步态；膝关节下垫以软枕使稍屈起，踝关节使呈90，不使下垂与内翻；这是防止形成Wernnicke-Mann姿态而设计的一套抗痉挛方法。(2) 侧卧位；应鼓励患者每日侧卧一定时间，以防止由仰卧带来的伸肌紧张，患侧与健侧卧位应交替进行，健侧位为主；患侧在上时，保持肘关节伸展，腕关节背屈，诸指展开或卧一毛巾卷，髋、膝关节屈曲；踝关节尽量背屈，健侧肢体则自然放置；患侧在下时，将患肩拉出，避免受压和后缩，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸开，膝微屈，踝关节尽量保持90；为避免受健腿压迫，健患腿间应放置软枕。4. 被动活动：从发病当日起，患者不能在床上主动活动者应做肢体关节的被动活动，每日2次，活动的肢体应放松，使关节活动充分；应先由大关节开始，后顺序到小关节，多做肩外展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的伸展活动；要谨防肩关节因活动过度而受损，肩关节外展、屈曲不得超过90，是正常活动范围的50%，若病人出现痛楚表情时即停止活动，每次每个关节至少重复活动57次。5. 坐位训练：坐位训练在脑血管病后5日即可进行，先取3040位，每23天增加10，每天持续510分钟，达到能维持90，持续30分钟后就可训练坐位耐力，轻型病人可以免去耐力训练；训练前后注意观察病人反应，侧脉搏，必要时观察血压，防止意外；训练半坐位时宜同时保护不因上肢软瘫而发生肩关节半脱位，将患肢前臂以三角巾吊于颈部；坐位时，双上肢置于平台或床前移动餐桌上，以后再进入坐位平衡训练，即在坐稳后由两侧或前后交替推动患者，训练调整平衡，不使倒下，此时即具有躯干平衡能力。6. 床上动作训练：与坐位训练同时应作床上活动训练，(1) 翻身：患者平卧屈肘，用健手托卧住患肘，将健腿插入患腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动患腿即可转向患侧，如患侧上肢尚能伸肘时，则由健侧手与患手对掌相卧，健侧拇指应在患侧拇指之下，以便能托举起两上臂，屈膝(可由他人帮助)，先将上举的双手摆向健侧，再反摆向患侧，乘摆动惯性，就可翻向患侧。(2) 移动：平卧，先将健足插向患足下方，用健足勾住患足向健足侧移动，后用健足和肩支住臀部将下半身移向健侧，后再将头顺移致健侧。(3) 搭桥运动训练：两下肢屈膝，如不能立住，可由工作人员或家属一手扶持，使两膝屈起并拢，两脚心朝床面而立，另一手扶定臀部，以后嘱患者抬起臀部，如此形成桥形，可反复进行；如下肢已有力支持，尚可训练单腿搭桥运动，此动作有利于置入便盆，它压迫肩部使肩向前，上臂外旋，可对抗肩减退缩与上臂内旋，并可减轻下肢肌紧张与痉挛。(4) 躯干活动训练：两下肢屈曲成90，膝部并拢，足底平立于床面，然后轻柔有节奏地左右摆动，当向左摆时，患者头、肩朝向右，向右摆时，头、肩朝向左；另一方法为患者取侧卧位，患侧在上，工作人员一手扶持患肩，另一手扶持患侧髋部向相反方向轻柔，节奏地推动，使患者肩部与骨盆部向相反方向运动；此种髋、肩反向运动有利于减轻躯干的肌肉痉挛。(5) 起坐训练：由仰卧位起坐可分四步骤，将健侧腿伸置于患腿下方，患腿带致床侧，病人转致侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，将头抬起致直立位，用健侧上肢推动支撑使躯干直立，坐于床边。在患者顺利完成上述康复进程并取得成效后，就可进入恢复期的功能康复训练。如言语功能、认知功能、ADL能力等的康复训练。还有站立、转移、行走等的训练。训练不可间断，使患者能早日康复，回归家庭和社会。