妇产科复习总结资料2.doc

妇产科复习资料 第二章 女性生殖系统解剖第一节 外生殖器组成：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口及处女膜）。舟状窝：为阴道口与阴唇系带间的一浅窝，分娩时，易撕裂。 前庭大腺的腺管开口高于腺体，如堵塞则易形成局部脓肿。第二节 内生殖器组成：阴道、子宫、子宫附件（输卵管、卵巢）。阴道穹窿：宫颈与阴道间的圆周状隐窝。分为前后左右四部分，其中后穹窿最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。子宫：大小7cm*5cm*3cm子宫狭部：宫颈与宫体之间形成最狭窄部分。在非孕期长约1cm，其上端为解剖学内口，下端为组织学内口。妊娠期逐渐伸展变长，妊娠末期可达710cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。子宫内膜层（致密层、海绵层、基底层）的功能层（致密层、海绵层）受卵巢性激素的影响，发生周期变化而脱落。子宫肌层排列结构为内环外纵中交叉，子宫收缩时能压迫血管，控制子宫出血。（产后出血的止血机制）。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮的交接处是宫颈癌的好发部位。子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫底韧带、卵巢悬韧带（内有卵巢动静脉）、卵巢固有韧带。输卵管由内向外分为四部分：间质部、狭部、壶腹部、伞部。第三节 血管、淋巴及神经 动脉：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉。 淋巴：腹股沟深浅淋巴结 盆腔淋巴 神经：外生殖器阴部神经；内生殖器交感和副交感神经支配第四节 骨盆组成：骨骼：骶骨、尾骨、髋骨 关节：耻骨联合 骶髂关节 骶尾关节 韧带：骶结节韧带 骶棘韧带分界：耻骨联合上缘、骶耻缘及骶岬上缘的连线为界，以下为真骨盆，为胎儿娩出的骨产道。类型：女型 扁平型 类人猿型 男型。第五节 骨盆底会阴perineum：阴道和肛门之间的区域。包括皮肤，肌肉，筋膜。由尿生殖膈，盆膈的肌肉以及筋膜所组成。处于阴道和肛门之间的中缝称会阴体（perineal body），由会阴中心腱所加固，球海绵体肌，浅横会阴肌和肛门外括约肌在此上会聚，构成会阴体的主要支撑，在分娩时，往往被撕伤。 第六节 邻近器官尿道 膀胱 输尿管 直肠 阑尾第三章 女性生殖系统生理第一节 妇女一生各阶段的生理特点胎儿期 新生儿期（出生后四周内） 儿童期（4w12y） 青春期（乳房发育生殖器官发育成熟） 性成熟期（18y开始） 绝经过渡期（卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期） 绝经期第二节 月经及月经期的临床表现月经血的特征：由血液、子宫内膜脆片、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞组成。为不凝血。月经周期：2135d 经期：35d 经量：3050ml第三节 卵巢功能及周期性变化卵巢功能：生殖功能产生卵子并排卵；内分泌功能产生性激素(甾体激素：雌激素、孕激素、雄激素；其他：生长因子 抑制素 激活素 卵泡抑素)。卵巢生殖功能的周期性变化：卵泡的发育与成熟排卵黄体形成及退化。卵巢内分泌功能的周期性变化：p17 第四节 月经周期的调节 下丘脑垂体卵巢轴(HPO)下丘脑HPO轴的启动中心促性腺激素释放激素（GnRH）。腺垂体促性腺激素（卵泡刺激素（FSH） 黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）卵巢激素的反馈作用：卵巢性激素对下丘脑GnRH和垂体促性腺激素的合成和分泌具有反馈作用卵巢排卵：LH高尖促发条件，雌孕激素分泌基础。第五节 子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 子宫内膜的周期性变化：增殖期（雌激素）分泌期（雌激素、孕激素）月经期（子宫内膜功能层剥离，孕酮和雌激素撤退的结果）。第六节 卵巢性激素的生理作用雌激素的生理作用：促进子宫肌细胞增生和肥大，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；使子宫内膜处于增殖期；宫颈口松弛，宫颈粘液稀薄；促进水钠潴留。孕激素的生理作用：在雌激素作用的基础上发生作用；降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩；使子宫内膜处于分泌期；宫颈口闭合，宫颈黏液变稠；基础体温升高0.30.5；促进水钠排泄。第四章 妊娠生理妊娠（pregnancy）:是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物从母体排出是妊娠的终止。平均约38w.第一节 受精及受精卵发育、输送和着床受精：男女成熟生殖细胞结合的过程。发生在排卵后12h内，整个受精过程需要24h。受精72h后成桑葚胚。67d后着床。着床的过程：定位、黏附、穿透。着床后子宫内膜迅速发生蜕膜变，可分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜三部分。受精卵着床必须具备的条件：（1）透明带消失；（2）胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；（3）胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；（4）孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。第二节 胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点胚胎、胎儿发育的特征： 胚胎：受精后8w的人胚，是其主要器官结构完成分化的时期。 胎儿：受精后9w起称为胎儿，是其器官结构结进一步发育逐渐成熟的时期。8W B超可见心脏搏动； 12W 外生殖器已发育； 16W 孕妇能自觉胎动；20W检查时能听到胎心音； 24W各脏器均发育，皮下脂肪沉积； 40W足底皮肤有纹理，男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。胎儿生理特点：（一） 循环系统 胎儿的营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经胎盘.母体来完成。解剖学特点：脐静脉一条，脐动脉两条，动脉导管生后闭锁为动脉韧带，卵圆孔于生后数分钟开始关闭，多在生后68周完全闭锁。 （二） 血液红细胞生成：胎儿血循环约在受精后3周末建立，主要生成器官为卵黄囊。妊娠10周,肝是主要生成器官，以后骨髓.脾逐渐有造血功能 。妊娠足月时,骨髓产生90%红细胞。血红蛋白生成：包括原始血红蛋白.胎儿血红蛋白和成人血红蛋白。在妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后46周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。白细胞生成：妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细胞。于妊娠12周,胸腺.脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。（三） 呼吸系统 母儿血液在胎盘进行气体交换。妊娠16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动。（四） 消化系统 胃肠道：妊娠11周时小肠有蠕动，至妊娠16周功能基本建立（五） 泌尿系统 妊娠1114周时胎儿肾已有排尿功能，羊水的重要来源是胎儿尿液。（六） 内分泌系统 胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育， 12周已能合成甲状腺激素和胰岛素。（七）生殖系统及性腺分化发育 1.男性胎儿睾丸开在妊娠第9周分化发育。2.女性胎儿卵巢在妊娠1112周分化发育。第三节 胎儿附属物的形成及功能 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎儿面为灰蓝色，母体面为暗红色。具有物质交换、代谢、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。 胎盘的功能：1.气体交换（氧交换、二氧化碳交换）；2.营养物质供应；3.排出胎儿代谢产物；4.防御功能（屏障作用）；5.合成功能（激素和酶，特别是hCG）。 羊水的来源：妊娠早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期：胎儿尿液；妊娠晚期：胎儿肺参与羊水的形成。 羊水主要由胎膜吸收。羊水的量：妊娠8W 510ml；10W 30ml；20W 400ml；38W 1000ml，此后羊水逐渐减少，每周减少约200ml；40W 800ml。（正常量：2003000ml） 羊水的功能：保护胎儿（避免胎儿受挤压，提供恒温环境）；保护母体（减少胎动的不适感，润滑和冲洗阴道）；辅助诊断。第四节 妊娠期母体变化子宫：变大变软，妊娠足月时大小：35cm25cm22cm。子宫狭部：非孕时长约1cm,妊娠后变软，12W后，扩展成宫腔的一部分。临产后伸展至710cm，成为产道一部分，称为子宫下段。宫颈：在孕激素的作用下，宫颈黏液分泌增多，形成黏稠粘液栓。卵巢：排卵和新卵泡发育均停止。乳房：增大，充血明显，可见皮下浅静脉，乳头、乳晕颜色加深；蒙氏结节。心脏：向左上前方移位。心尖搏动左移，心浊音界增大。心电图电轴左偏。心排出量：自妊娠10W起逐渐增加，32W达高峰。血压：早期及中期血压偏低，晚期轻度偏高。静脉压：孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痣。血容量：妊娠32W达高峰，增加40%45%。血液稀释。红细胞;网织红细胞轻度增多。 白细胞：妊娠78W起轻度增加，30W达高峰。 血浆蛋白降低，中期为6065g/l，主要为白蛋白减少。 凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。妊娠期RPF、GFR增加。孕妇仰卧位时尿量增加，故夜尿量多于日尿量。孕妇易患急性肾盂肾炎，右侧居多。消化系统：齿龈易出血，胃烧灼感，上腹部饱满感，易便秘，易患胆石症。皮肤：乳头、乳晕、腹白线、外阴等皮肤色素沉着。 妊娠黄褐斑、妊娠纹。基础代谢率：早期下降，中期起逐渐升高，晚期可高达15%20%。第五章 妊娠诊断早期妊娠：13W之前；中期妊娠：第14W27W末；晚期妊娠：第28W及其以后。 第一节 早期妊娠的诊断症状：停经、早孕反应、尿频、乳房胀痛。体征：乳房蒙氏结节；阴道粘膜及宫颈阴道部充血呈紫蓝色；“黑加征”；子宫增大变软呈球形。辅助检查：妊娠试验（血-hCG增高）；B超（停经5W时可见孕囊）；超声多普勒；宫颈粘液检查（排列成行的珠豆状椭圆体）；基础体温测定（不降高温相18天）。 黑加征（Hegar sign）:停经68W时，双合诊检查子宫狭部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。第二节 中、晚期妊娠的诊断病史与症状：早期妊娠经过，腹部逐渐增大，妊娠20W自觉胎动，每小时35次。体征与检查：1.子宫增大：20W末手测子宫高度为脐下一横指；2.胎动；3.胎体，24W后触诊能区分胎头、胎背、胎臀及胎儿肢体；4.胎心音，胎背所在侧听得最清楚。辅助检查：超声检查 胎儿心电图第三节 胎姿势、胎产式、胎先露及胎方位妊娠32W后，胎儿姿势和位置相对恒定。胎姿势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形。 胎产式（fetal lie）：胎儿纵轴与母体纵轴的关系。3种：纵产式、横产式、斜产式。胎先露（fetal presentation）：最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位（fetal position）：胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系。第六章 产前保健产前保健包括：对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养及用药，及时发现和处理异常情况，对胎儿宫内进行监护，保证孕妇和胎儿的健康，直至分娩。围生期（perinatal period）：产前、产时和产后的一段时期，这段时期孕产妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段。我国是指从妊娠满28W（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后一周。第一节 孕妇监护和管理孕妇的监护的方式规范的产前检查。产前检查的时间：首次检查未见异常者。应于妊娠2032（书上36）W每4W检查一次，32（书上36）W后每周检查一次。首次产前检查：1.病史：年龄、职业、预产期（LMPM+9/-3,D+7）、月经史和孕产史、既往史和手术史、本次妊娠过程、家族史、丈夫健康情况。 2.全身检查 3.产科检查：腹部检查（视、触（四步触诊法）、听胎心）+产道检查（骨盆测量：骨盆外测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径、出口后矢状径、耻骨弓角度；骨盆内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度）+阴道检查+肛门指检检查 4.辅助检查复诊产前检查：孕妇的异常情况，胎儿、孕妇的基本情况，孕妇的卫生宣教和预约下次复诊。第二节 评估胎儿健康的技术胎儿宫内情况的监护：1.确定是否为高危儿：高危儿孕龄37周或42周;出生体重160bpm或10min，称为心动过速或心动过缓。一过性胎心率变化 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现；减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：早期减速胎：心率减速与宫缩基本同步，减速低谷与宫缩顶峰同时出现，或相差少于15秒。胎心率下降及回升均较缓慢，下降幅度与宫缩强度呈正比。不受孕妇改变体位或吸氧的影响。原因：因宫缩时胎头受压；变异减速：出现不一定与宫缩有关，下降及上升均快，波形不一致，常呈“V“型或“U“字形。给以吸氧和阿托品后可减轻变异减速。原因：脐带受压，迷走神经兴奋；晚期减速：减速始于宫缩开始30秒以后；减速低谷平均比宫缩顶峰延后大于40秒。可能原因：胎盘单位正常：供血障碍，如脐带、胎盘受压； 胎盘单位不正常：过期、生长迟缓、胆淤等胎儿心肌缺氧。胎盘功能检查： 1.胎动、2、孕妇尿雌三醇值3、测定孕妇血清人胎盘生乳素；4、缩宫素激惹试验；5、阴道脱落细胞检查；6、胎儿电子监护仪和B超。孕期常见症状：便秘、痔疮、消化系统症状、腰背痛、下肢及外阴静脉曲张、贫血、下肢肌肉痉挛、下肢浮肿、仰卧位低血压、假丝酵母菌性阴道炎。第七章 正常分娩分娩（delivery）：妊娠满28W及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。早产：28W、37W、42W。第一节 分娩动因 1. 机械性理论：胎儿增长速度至妊娠末期超过子宫增长速度；宫内压力升高；子宫肌壁和蜕膜明显受压；肌壁的机械感受器受到刺激。2. 内分泌控制理论：（1）孕妇方面：前列腺素(prostaglandin，PG) ；足月妊娠子宫对缩宫素的敏感性；高雌激素状态。（2）胎儿方面：胎儿下丘脑垂休肾上腺轴；胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌3. 神经介质理论:（交感神经）乙酰胆碱第二节 决定分娩的因素决定分娩的因素为：产力、产道、胎儿及精神心理因素产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。包括：子宫收缩力（节律性、对称性、极性、缩复作用）、腹压（腹壁肌及膈肌收缩力）、提肛肌收缩力。产道：骨产道（3平面：骨盆入口平面、中骨盆平面（最小）、骨盆出口平面）+软产道（子宫下段、宫颈、阴道胎儿：胎儿大小（胎儿颅骨（由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成）、胎头径线（双顶径、枕额径、枕下前囟径、枕颏径）、胎位、胎儿畸形。第三节 枕先露的分娩机制分娩机制：指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。衔接（胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平）下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出。第四节 先兆临产、临产与产程先兆临产：指出现预示不久将临产的症状。包括：假临产：宫缩持续时间短(不超过30秒)且不恒；间歇时间长且不规律；宫缩强度不增加，宫颈管不短缩，宫口不扩张；予镇静药物能抑制假临产；常在夜间出现、清晨消失胎儿下降感见红：宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出临产开始的标志：规律且逐渐增强的子宫收缩；持续30秒或以上，间歇56分钟；伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降；用镇静药物不能抑制临产 总产程：即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。第一产程：又称宫颈扩张期。从临产开始直至宫口完全扩张。初产妇，需1112小时；经产妇需68小时第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的过程。初产妇需12小时，不应超过2小时；经产妇常数分钟即可完成，不应超过1小时第三产程：又称胎盘娩出期。胎盘剥离和娩出过程。的需515分钟，不应超过30分钟第五节 第一产程的临床经过及处理临床表现：规律宫缩、宫口扩张、 胎头下降程度、胎膜破裂。产程观察及处理（产程图）：1、子宫收缩胎儿监护仪描记的宫缩曲线（外监护、内监护）；2.胎心：听诊器每隔12h听一次，活跃期宫缩较频时，每1530min听胎心一次；3.宫口扩张及胎头下降：宫口扩张曲线及胎头下降曲线（以坐骨棘平面为0）；4.胎膜破裂（听胎心，观察羊水性状和流出量、有无宫缩、记录破膜时间）；5.精神安慰；6.血压（每隔46h测一次）；7.饮食：少量多次，高热量易消化饮食；8.活动与消息：初产妇近开全，经产妇开4cm时卧床，左侧卧位；9.排尿与排便：温肥皂水灌肠；10.肛门检查：宫缩时进行；11.阴道检查；12.其他：外阴部应剔除阴毛。 第一产程分为潜伏期（规律宫缩开始至宫口扩张3cm，需8h，最大时限16h）和活跃期（宫口，扩张310cm，需4h，最大时限8h）。第六节 第二产程的临床经过及处理临床表现：胎膜多已自然破裂，未破膜，应行人工破膜胎头拨露(head visible of vulval gapping)：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，间歇期，又缩回阴道内胎头双顶径越过骨盆入口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称为胎头着冠(crowning of head)观察产程及处理：1.严密监测胎心；2.指导产妇屏气；3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应作好接产准备工作；4.接产：（1）、会阴撕裂的诱因：会阴水肿、胎儿过大、胎儿娩出过快等；（2）、接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。 会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大。 会阴切开术：会阴后侧切开术。第七节 第三产程的临床经过及处理 胎盘剥离征象：1.宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；2.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；3.阴道少量流血；4.接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘排出的方式：1.胎儿面娩出式2.母体面娩出式第三产程的处理：1. 新生儿的处理：（1）清理呼吸道：清除新生儿呼吸道粘液和羊水，手轻拍新生儿足底，新生儿大声啼哭后即可处理脐带；（2）处理脐带：两把止血钳钳夹脐带，从中间剪断。用20%高锰酸钾液或5%聚维酮碘消毒脐带断面；（3）新生儿阿普加评分及其意义：阿普加评分的依据出生一分钟以内的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色；每项02分。正常新生儿：810分；轻度窒息：47分；重度窒息：03分。（4）处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，打新生儿足印（右）及产妇拇指印（左）于新生儿病例上。新生儿体格检查，系手腕带（标明：性别、体重、出生时间、母亲姓名、床号）及包被。首次吮吸乳头。2.协助胎盘娩出 3.检查胎盘胎膜 4.检查软产道 5.预防产后出血：正常分娩出血量不超过300ml。胎盘娩出后出血较多可用：麦角新碱或缩宫素。第八章 正常产褥产褥期（puerperium）：从胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。通常规定为6周。第一节 产褥期母体变化1生殖系统的变化：（1）子宫：子宫肌纤维缩复（肌细胞的缩小）、子宫内膜再生（6W）、子宫血管变化、子宫下段及宫颈变化（4W）（2）阴道：阴道皱襞产后3W重新出现，阴道不能恢复至未孕时紧张度。（3）外阴：分娩后有轻度水肿，产后23天消退。（4）盆底组织产后42后坚持做产后健身操，可恢复。子宫复旧（involution of uterus）：子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的全过程，需6W，主要变化为子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生。2.乳房的变化：泌乳。 初乳：产后7D分泌的乳汁，含大量sIgA。接下来4W内逐渐变为成熟乳，Pro减少，脂肪、乳糖增多。3.循环系统及血液的变化：产后72H内，产妇循环血量增加1525%，应注意预防心衰的产生。产后23W恢复至未孕状态。产褥早期血液仍处于高凝状态。4、消化系统的变化：胃肠肌张力及蠕动力弱，12W恢复。5.泌尿系统的变化：产后1W内尿量增多6、内分泌系统的变化：不哺乳产妇通常在产后610W月经来潮，10W左右恢复排卵。哺乳产妇月经复潮延迟。7、腹壁的变化：初产妇腹壁紫红色妊娠纹变成银白色陈旧妊娠纹。第二节 产褥期临床表现 1.生命体征（体温约升高，不超过38）； 2.子宫复旧（产后第一日上升至脐平，以后每天下降12cm，产后10D子宫降入骨盆）； 3.产后宫缩痛（产后12D出现，持续23日自然消失）；4.恶露（lochia）：产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出。可分为：（1）血性恶露（鲜红色，持续34D）；（2）浆液恶露(淡红色，持续10D左右)；（3）白色恶露（含大量白细胞，持续3W）。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续46W，总量：250500ml。5褥汗.第四节 产褥期处理及保健 产褥期处理：1、 产后2H内处理：严密观察生命体征、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱是否充盈。2、 饮食：产后1H流食或清淡半流食，并适量补充维生素及铁剂。3、 排尿与排便：产后4H让产妇排尿。4、 观察子宫复旧及恶露5、 会阴处理：用0.05%聚维酮碘液擦洗外阴，每日23次，平时应尽量保持会阴部清洁和干燥。产后4W内禁坐浴。6、 观察情绪变化7、 乳房护理：乳胀，催乳、退奶、乳头皲裂。产褥期保健：目的防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功能恢复。1.饮食起居（合理饮食，保持身体清洁，居室清洁通风，休息）；2.适当活动及做产后健身操3.计划生育指导（产褥期禁止性交，产后42D应采取避孕措施）；4.产后检查（出院后3D，产后14D，产后28D；内容：饮食、精神、睡眠、心理，乳房及哺乳情况、子宫复旧及恶露、会阴切口及剖宫产切口情况）。产妇应于产后6W去医院常规随诊，包括全身检查（血压、脉搏、血尿常规，哺乳情况）及妇科检查（盆腔内生殖器的恢复情况）。第九章 妊娠时限异常第一节 自然流产流产（abortion）：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。分为自然流产和人工流产。早期流产：妊娠12W前 晚期流产：妊娠1228W病因：胚胎因素（染色体异常）、母体因素（全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、强烈应急与不良习惯）、免疫功能异常、环境因素。宫内滞留胚胎的结局：底蜕膜反复出血-形成血样胎块，血红蛋白被吸收-肉样胎块，胎儿被挤压-纸样胎儿，胎儿钙化-石胎。临床表现：停经后阴道流血（以外流血为主）和腹痛（内科性腹痛）。早期流产：先流血后腹痛；晚期流产：先腹痛后流血。临床类型：先兆流产：少量阴道流血，无妊娠物排出，阵发性下腹痛，宫口未开，子宫大小与停经周数相符，可继续妊娠。难免流产：先兆流产发展而来，阴道流血量增多，下腹痛加剧，（或）阴道流液，宫口扩张，从宫颈口可看见羊膜囊或胎盘组织，子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产：难免流产的发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内。大量出血，可发生休克。宫颈口以扩张，宫颈口有妊娠物赌赛，子宫小于停经周数。完全流产：妊娠物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失，宫颈口关闭，子宫接近正常大小。流产的3种特殊情况：稽留流产：过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现：早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小，胎动消失，宫口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。习惯性流产：指连续自然流产3次及3次以上者，每次流产多发生于同一妊娠月份。流产合并感染各型流产的鉴别诊断：分类 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周期相符难免流产 中、多 加剧 无 扩张 相符或略小不全流产 少、多 减轻 部分排出 扩张或有物赌塞或闭 小于妊娠周数完全流产 少、无 无 全部排出 闭 正常或略大处理：先兆流产：卧床休息，禁性生活，加强营养，黄体酮，叶酸等保胎治疗，hcg肌注。难免流产、不全流产：一旦确诊，立即终止妊娠。完全流产可以不做任何处理。习惯流产：对因治疗。稽留流产：处理原则：a.确诊后尽早排空子宫；b.请空前使用雌激素，提高子宫对缩宫素的敏感性；c.可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血，应将凝血功能调至正常后再手术。第二节 早产早产（premature delivery）：妊娠满28W至不足37W间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重：10002499g，各器官发育不够健全。病因：感染，妊娠合并症与并发症，子宫过度膨胀及胎盘因素，子宫畸形，宫颈内口松弛，每日吸烟10支，酗酒。诊断：既往史:晚期流产,早产.产伤史；妊娠满28周至不满37周间出现产兆：规律宫缩，间隔5-6min，持续30sec以上；宫颈管缩短75，宫颈进行性扩张2cm以上；伴宫颈管消失，宫口开大；可有：阴道流血，流水；见红, 阴道分泌物出现, 阵痛, 腰背部疼痛。可通过阴道B超，检测胎儿纤维连接蛋白。处理： 治疗原则：若胎膜未破，胎儿存活，无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。若胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产存活率。 一般治疗：左侧卧位 卧床休息。 药物治疗：抑制宫缩（羟变羟麻黄碱 硫酸镁），控制感染，促进胎肺成熟。积极预防。第三节 过期妊娠过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42W尚未分娩者。病因：雌、孕激素比例失调，头盆不称，胎儿畸形，遗传因素。病理：胎儿成熟障碍（胎儿缺氧、营养耗竭），分3期：1期：过度成熟，“小老人”；2期：胎儿缺氧，羊膜和脐带绿，死亡率高；3期：指甲和皮肤黄染。处理：引产、剖宫产。第十章 妊娠特有疾病第一节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）：为妊娠期特有疾病，多在妊娠20W以后出现，以水肿、高血压、蛋白尿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至危及母儿生命为特征。高危因素：1.年轻或年龄过大的初产妇（40Y）；2.子宫张力过高；3.营养不良（贫血、低蛋白血症）；4.体形矮胖。病因：胎盘浅着床、免疫因素、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗。病理：1.全身小血管痉挛；2.全身各组织器官缺血和缺氧受到损伤；3.血液系统改变：血小板下降、血液浓缩、高凝或纤溶亢进；4.辅检：尿蛋白阳性。 高血压疾病的分类及临床表现：分类临床表现妊娠期高血压(gestational hypertension)妊娠期首次出现BP140/90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 子痫前期（preeclampsia）轻度妊娠20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）；血清肌酐1.2 mg /L，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)妊娠前或妊娠20周以前舒张压90mmHg（除外滋养叶细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后重度子痫前期的临床表现和体征：1.DP160180mmhg或SP110mmhg；2.24H蛋白尿5.0g或随机蛋白尿+；3.肝细胞功能障碍，血肌酐升高；4.少尿，肺水肿；5.血小板减少16次/min；尿量25ml/h或600ml/24h；膝反射必须存在。中毒的处理方法：立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。第二节 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期胆汁淤积症（intrahepatic cholestais of pregnancy,ICP）：妊娠中晚期，以皮肤搔痒、黄疸、肝功异常为特征。病因：女性激素、遗传、环境。 对母儿的影响：对孕妇：凝血功能遗传异常，产后出血。对胎儿：不明原因的胎儿宫内死亡，对缺氧的耐受能力差。临床表现：搔痒（皮肤抓痕，色素沉着，由四肢远端向近端延伸，分娩2周后自行恢复），黄疸（轻），其他（食欲减退、恶心、呕吐、失眠、疲劳）。治疗原则：密切监护，积极治疗，适时终止妊娠。第十一章 异位妊娠定义：异位妊娠(ectopic pregnancy)习称宫外孕(extrauterine pregnancy)，即受精卵在子宫腔以外的部位种植发育者。分类：输卵管妊娠（间质部，峡部，壶腹部及伞端妊娠。以壶腹部及峡部多见。）、腹腔妊娠 、卵巢妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠 第一节 输卵管妊娠 病因：输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能输卵管功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器 避孕失败 病理：（1）输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠 （2）子宫的变化、（3）输卵管的变化 临床表现： 症状：1、停经：多有6-8周停经史，部分无停经史 2、腹痛：常为一侧下腹部隐痛或胀痛感，发生输 卵管破裂或流产时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心，呕吐、放射痛。3、阴道出血：不规则阴道出血，色暗红或深褐，有蜕膜管型流出。4、休克与晕厥：出血速度与出血量成正比，但与阴道流血不成正比。5、腹部包块 体征：1、一般情况：贫血貌，血压下降，脉搏增快等休克表现。2、腹部检查：压痛、反跳痛，可有移动性浊音、患侧有包块 3、妇科检查：宫颈软，着色，有举痛；子宫大，软，比停经月份小；子宫有漂浮感；子宫直肠凹饱满。 诊断和鉴别诊断：辅助诊断：1、后穹窿穿刺：不凝血、暗红色。2、妊娠试验：血清-HCG阳性。3.、B超诊断：准确率70-94%。腹腔镜检查：有条件可做，适用于早期及困难者。诊断性刮宫：排除宫内妊娠，可见蜕膜反应；有A-S现象。 治疗：1、期待疗法 2、手术治疗：部分或全输卵管切除、部分输卵管切除输卵管吻合术、输卵管切开取胚、输卵管开窗取胚术或输卵管内胚胎挤出术。3、药物治疗：指征：B超提示输卵管妊娠包块直径5cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产无明显内出血； 血HCG2000U/L ；血Free-HCG 4.7g/L；化疗药物：常用甲氨喋呤(MTX) 等。中药：活血化瘀鉴别诊断：第十二章 妊娠晚期流血第一节 胎盘早剥胎盘早剥（placental abruption）：妊娠20W以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。病因：孕妇血管病变、机械性因素（外力撞击、脐带过短）、宫腔压力骤减、子宫静脉压突然升高、其他病理：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。 分为显性剥离（血肿冲开胎盘边缘并向外流出）、隐形剥离（胎盘边缘还附着，血液积聚于胎盘与子宫壁之间）、混合型剥离病理生理改变：子宫胎盘卒中、血性羊水（血肿的血液穿破羊膜囊）、DIC临床表现及分类：表现：1.突发腹痛，伴或不伴阴道出血；2.B超：胎盘与子宫壁之间有液平；3.凝血功能障碍。分度：度：胎盘剥离面积小于胎盘面积的1/3；