医疗保险有关政策.doc

医疗保险有关政策

参保单位：
保定市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员都要参加保定市城镇职工基本医疗保险。
参保登记：
参加基本医疗保险的用人单位，应按规定向市医疗保险基金管理中心申请办理基本医疗保险登记手续，并缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
单位缴费：
参保单位以上年度了职工工资总额与退休人员养老金之和的6.5%缴纳，医疗保险费由用人单位按月足额向市医保中心缴纳。逾期不缴按日加收2‰滞纳金。我市规定：机关事业单位的启动时间为2001年7月1日，7月20日前缴费的，8月1日享受待遇。否则，要在缴足7月份以后的交费金额的同时，加收滞纳金，并于缴费的次月起开始享受医疗保险待遇。
个人缴费：
职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。工资收入高于全市上年度职工社会平均工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定缴费基数。退休人员个人不缴费。
个人帐户：
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费的一部分划入个人帐户，其余部分划入基本医疗保险统筹基金。具体划入个人帐户的办法和比例为：以上年度本人工资总额为基数，退休人员以上年度退休金为基数，45周岁以下（含45周岁）3.1%，45周岁以上3.7%（含个人交费的2%），退体人员4.0%。个人帐户的本金和利息为参保人个人所有，只限于支付基本医疗费用，可以结转使用和依法继承。参保人市内调动时可以办理帐户转移手续。调离本市时，其帐户余额可以转移也可 一次性发还给本人。
统筹基金：
用人单位缴纳的基本医疗保险费，划入个人帐户后的剩余部分为社会统筹基金。统筹基金的使用严格限制在城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围，服务设施范围和基本医疗保险药品目录费用开支范围之内。主要用于支付起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用。
定点医疗机构和定点零售药店：
是指经市劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构和提供处方外配服务及非处方药购药服务的零售药店。
用药目录：
参保人员就医时应关注自己的用药。基本医疗保险用药分“甲类目录”和“乙类目录”。住院期间使用“甲类目录” 药品的，发生的医药费按统筹基金规定比例结算；使用“乙类目录”药品的，参保人先自付20%。其余80%在由个人和统筹基金按比例负担，使用基本医疗保险目录以外药品的，费用全部由个人自负。
门诊医疗费用支付：
参保人在定点医疗机构门诊的医疗费用，用个人帐户资金支付。个人帐户资金不足部分，由职工个人现金支付。
住院费用支付：
参保人因病住院先自付住院付金（我市上年度职工社会平均工资的12%）。不同级别医院和转往外省市医院起付标准有所区别。三甲级及以上医院相应提高一个百分点，一甲级相应降低一个百分点。
起付金以上部分个人负担比例：
在职职工为30%，退休人员为27%。对一个年度内多次住院的，每次设定起付标准和个人负担比例，第二次起付金比例为10%，个人负担28%；三次及以上起付标准为8%，个人负担26%。退休人员每次起付标准同在职职工，个人负担比例分别为27%，25%，23%。统筹基金的使用严格限制在城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、服务设施范围和基本医疗保险目录费用开始范围之内，超出部分由个人自付。
封顶线：
是指统筹基金支付给参保人员医疗费用的最高限额。我市规定：参保人员住院，统筹基金支付的最高限额，为我市上年度职工社会平均工资的4倍。（2000年保定市社平工资为8700）
住院程序：
参保人员到任何一家定点医院住院，由接诊医师填写住院申请表交医院医保科审查同意，报市医保中心审核登记。入院时要按规定缴纳押金，并将医疗保险证留存医院住院部，出院时归还。
大病医疗保险：
大病医疗保险用于解决基本保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。凡参加保定市城镇职工基本医疗保险的单位和个人必须参加大病医疗费用社会统筹。
城镇职工基本医疗保险大病统筹基金由参保单位按每人（含退休职工）每月6元（其中单位交3无，个人交3元）的标准向医疗保险经办机构缴纳大病统筹基金。大病统筹基金最高支付取胜额为5万元（不含基本医院保险支付部分），在大病统筹基金最高支付限额以下的医疗费用 ，由大病统筹基金支付符合规定费用的85%，参保人自付15%。大病统筹基金由医疗保险经办机构负责征收。单位在缴纳大病统筹基金时，一并代扣代缴个人应缴部分。大病统筹基金单独设帐、核算、管理，每年结余滚存结转下年使用。
服务设施范围：
城镇职工基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
大额医疗保险：
大额医疗保险是用于解决超过基本医疗保险大病医疗费用统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，凡参加保定市城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险的人员，必须参加大额医疗费保险。大额医疗保险是每个人每月从参保人员个人帐户中提取2元，由医保中心集体向商业保险公司投保，商业保险公司支付甲、乙类用药费用的90%、丙类用药费用的85%。商业保险公司每年度向参保人赔付医疗费最高限额为12万元。
IC卡如何充值：
参保单位按规定缴纳医疗保险金，资金到帐后，医保中心根据本人工资总额、年龄等按比例按月划入个人帐户。首次发卡时，将职工首次所缴月数的个人帐户应有金额划入IC卡中，职工可持卡到定点医院或定点零售药店就医或购药。当卡中首次划入金额消费完毕，而新的个人帐户金额已划转尚未到卡时，职工可持卡到医保中心的业务大厅或到专线（DDN）联接的定点医保专用窗口进行充值。首批开通专线联接的医院有：市第一医院、市第二医院、市第三医院、市第一中心医院、解放军252医院，以后可照此方法进行充值。

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