泌尿系结石体外碎石应注意哪些问题.doc

参考资料：中国结石病防治中心
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泌尿系结石体外碎石应注意哪些问题？
泌尿系结石是常见病，可引起肾绞痛、泌尿系感染及肾功能不全，给病人造成极大的痛苦。随着医学技术的发展，体外碎石手术现在在临床上是处理急性发作的一种处理手段。　　 碎石机的原理是利用液电式高位放电产生的巨大的能量，经过车轮球金属及反射体聚焦于经B超定位的结石上，经过连续多次放电冲击，将结石粉碎，然后排出体外，它适用于肾、膀胱、输尿管结石上、中、下段结石的治疗。
　　体外冲击波碎石治疗结石，无论是哪一系统结石，其禁忌症、适应证、碎石前准备，碎石后常规的处理都基本上是相同的故将常见的事项简单描述。
　　一、适应症与禁忌症
　　理论上来说，除无法纠正的出血性疾病及结石远端的腔道梗阻为体外碎石的绝对禁忌症外，其它情况均可在控制范围内进后体外冲击波碎石。但临床操作治疗过程中，下列情况则需特殊对待。
　　1.孕妇结石患者一般来说是不宜进行碎石的，特别是下段输尿管结石更是不宜行ESWL治疗，以避免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石。对于疼痛难以忍受的中上段输尿管结石则可在严密控制下进行ESWL治疗，国内外就有许多报道了对孕妇进行ESWL治疗的研究报告，还未发现ESWL治疗对婴儿的影响。
　　2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不适宜碎石，以免碎石后可能发生无法控制的感染。
　　3.感染严重或急性感染者，碎石前应慎重考虑。ESWL可能加重感染的程度，引发菌血症、毒血症等严重症候。
　　4.高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者，在紧急情况下可在当时医疗条件控制能下进行EWSL治疗，万一出现变症，要能及时处理。
　　5.肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行碎石。
　　二、碎石前准备
　　1.做好相关的全身检查，如出凝血时间、血小板计数、肝肾功能、心电图等，提前了解身体的真实状况，以利于对症处理。
　　2.了解泌尿系统情况，这是泌尿系结石ESWL治疗前必不可少的准备，必须详尽，在未了解清楚泌尿系统情况下，切忌匆忙碎石。碎石前则必须做好以下检查。
　　⑴腹部平片（K.U.B）：95%以上的尿路结石均为阳性结石，所以对怀疑有尿路结石的患者，K.U.B检查应作为第一选择，其优点是可以全面了解结石的部位、大小、位置、数目及密度，最重要地是能不会漏诊中、下段输尿管结石。
　　⑵B超：主要针对阴性结石诊断，对肾内结石及肾内积水情况有良好的显示效果，便对输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石要检出率极低，且难以判断结石的成分。
　　⑶尿路造影：包括静脉尿路造影（I.V.P）及逆行尿路造影静脉尿路造影常用，可以准确地对结石进行定位，对判断是否为憩室结石或肾盏口是否狭窄有很大的帮助；逆行尿路造影则是肾泌尿功能较差、肾脏不显影情况下应用，目的是在静脉尿路造影失败后还能清楚地掌握尿路是否梗阻。
　　⑷肾图检查：对过敏的结石患者，则宜作肾图检查以了解肾功能。
　　⑸三位一体联合检查：联合B超、腹平片（K.U.B）及腹部电透对整个尿路的结石进行全程监控，动态电透及静态平片配合B超探查，聚合三者的优点，大多数情况下不差于造影及CT扫查的结果。
　　3.其他准备
　　⑴消除患者的紧张心理：治疗前患者的心理大多非常紧张，要注意让患者放松，让接受过治疗的患者直接与病人交流是非常不错的一种选择。另外治疗前特别要注意休息好，精神不好，痛觉会格外敏感。
　　⑵肠道准备：密度较低的输尿管结石，尤其是中下段输尿管结石治疗前一日要服用缓泻剂清洁肠道以减少肠内积气及粪便，不仅有利于定位，还避免了肠气损耗冲击波的能量，可以让碎石效果达到最佳。
　　⑶备皮：膀胱结石治疗前要将耻骨上阴毛剃去
　　⑷麻醉止痛：现在体外碎石机多为低能量碎石机，绝大多数人均不需要麻醉止痛，少数紧张的病人可肌注安定，必要时可用杜冷丁止痛，效果能满足绝大多数要求。
　　三、碎石后处理及并发症的防治
　　㈠碎石后处理
　　⑴休息：根据碎石量的多少以碎石后是否容易排出，如结石较大，量多，碎石后三日内应卧床休息，尽可能少地下床活动，并采取患侧卧位，使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度，避免或减少形成石巷形成的可能。另少数应用患者使用杜冷丁止痛后会出现头晕呕吐现象，卧床休息一天即可恢复。
　　⑵活动：除上面所讲的情况外，均应嘱患者多活动，以利于结石的排出。
　　⑶饮水与补液：多饮水可增加尿量，尿液的冲洗是帮助排石的最好方法，并可减少排尿的不适，每天饮水最以多可以控制在8000ml左右。如补液的话，输液量应减除到饮水量中。
　　⑷排石体位：不同部位的结石可采用不同的体位以协助排石，肾盂、肾上中盏、输尿管膀胱和后尿道结石均可不采用特殊体位。肾下盏结石宜采用头低脚高体位排石，效果则会更好。（倒立体位）
　　⑸药物排石：排石的药物很多，联合中西药及进行总攻排石效果更佳。我专科采用中药排石汤，配合电磁疗总攻排石，几乎可排石率增加一倍。
　　⑹复查时机：对于简单的结石，一般排石比较顺利，不必心急复查K.U.B（腹平片），通常7～10天复查K.U.B即可。对大的复杂结石易出现石巷，要嘱患者密切注意，如无结石排出，或出现梗阻不适症状者应马上复查K.U.B或B超以决定是否处理。
　　㈡碎石后并发症的处理
　　ESWL会出现一些并发症，通常症状较轻，不需特别处理，可自愈。但症状较严重时，如果处理不当或不及时则有可能导致不良后果，应予以重视。现将临床常见的ESWL后并发症及防治介绍如下：
　　1.出血
　　①血尿：体外冲击波碎石治疗后几乎全部都出现肉眼血尿。其轻重程度一方面与碎石能量成正比，还与局部毛细血管脆性有关。在正常情况下碎石应是2～3次血尿，严重者2～3天血尿应自行消失。万一出现血尿不止现象，及时与治疗医师联系后，按医师指示作相应处理。②肾周出血：发生原因主要是凝血机制障碍、高血压未得到控制或冲击能量过大，肾内合并有感染也有可能出现这种情况，预防的方法就是ESW前严格控制适应症，并把冲击能量控制在安全界限内。③皮下出血：碎石后皮肤出现瘀斑，主要由皮肤血管特性有关，皮肤对能量的适应能力较差，一般不用处理，愈后不留痕迹。
　　2.疼痛：结石碎石后出现结石碎片刺激输尿管，而形成的肾绞痛，一般不作特殊处理，结石通过狭窄下即会消失。如果疼痛难忍，可应用解痉药物进行解痉止痛，配以消炎药物，如应用654-2、双氯芬酸钠栓等；呕吐者则必须输液以纠正体内电解质紊乱失衡。如若出现疼痛而不排石现象，则可能是产生了石巷，则必须再次进行碎石或内镜取石，以排除梗阻。