病历质量评定标准.doc

第七章 病历质量评定标准住院病历质量评定标准（总分100分） 项目 要求 标准分 扣分标准 首页及 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣02分 漏填一项扣02分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主 诉 简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外） 病 史 应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体 检 生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣05分 缺一项扣01分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分 续表 项目 要求 标准 分 扣分标准 病 程 录 首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况 疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见 病危病人随时记，重病人每天记，一般病人13天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天 住院12个月有病情阶段小结 能反映治疗方案的变更及疗效的确定 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止） 无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分 诊 断 确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分 治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： 轮转交、接班记录 转科、接收记录 会诊记录 特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录 出院录 死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）特殊手术的术前讨论记录术前小结 8 无门诊病历扣3分无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分 无特殊治疗记录扣3分 出院病员无出院录扣5分 无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分 其 他 要 求 书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以简化字总表为准 度量衡单位采用法定计量单位 上级医师修改病历用红笔 书写各种记录均应签全名 各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁 病历按规定顺序排列 8 字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1 分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分 未采用法定计量单位，每处扣02分 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分 发现颠倒一处扣05分 护 理 文 件 眉栏有项必填 按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐 药物过敏试验有记录，有转录 及时整理医嘱（只允许续一页） 应有护理常规、护理等级和治疗饮食 临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名 10 漏填一项扣02分 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣01分 无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣02分 未及时整理医嘱，多续一页扣05分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣05分 住院病因评级标准： （1）85分以上为甲级病历，7084分为乙级病历，70分以下为丙级病历。 （2）有下列情况之一，即为丙级病历：无病程记录。手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。死亡病人病历无死亡记录。因病历记载有误而导致严重医疗差错。（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。 门诊病历质量评定标准 项目 要 求 标准分 扣 分 标 准 主诉 完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1 无主诉扣1分，不完整扣05分不合要求扣05分 病史 主要病症的演变 相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分 体检 主要阳性体征 必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分 诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分 处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣05分 其 他 要 求 注明就诊日期，急诊记至时、分 会诊双方均有高年资医师签名有各种检查、检验报告单 转诊病人有病情摘要及转院理由 门诊手术要有记录 书写整洁、语句通顺 封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣01分 注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。