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[专题研究] 糖尿病急性并发症的防治
糖尿病急性并发症包括糖尿病合并感染、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、糖尿病高渗综合征和糖尿病乳酸性酸中毒。
1. 糖尿病合并感染：糖尿病患者感染的发病率高，两者互为因果，必须兼治。
1.1 呼吸道感染：如急性或慢性气管和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等。其中，肺结核的发生率比非糖尿病者高2～4倍，糖尿病与肺结核二者都是消耗性疾病，对身体健康的影响很大，因此在治疗中二者必须兼顾。每年对糖尿病人进行1～2次胸部X线检查，有助于早期防治呼吸系统疾病。
1.2 泌尿系感染：也很常见，发生率仅次于呼吸道感染，女性与老年人尤为多见。常见症状有尿频、尿痛、尿急，发热、全身不适等。尿常规检查可发现白细胞增多，尿培养有细菌生长等。
1.3 皮肤感染：可发生各种化脓性感染，如毛囊炎、疖、痈等，需及时使用抗生素，必要时给予外科治疗。真菌也常可造成糖尿病人的皮肤感染，表现为脚癣、手癣、妇女外阴部白色念珠菌感染等。因此，糖尿病人应保持皮肤清洁，避免损伤，对任何轻微的皮肤损伤都必须及时治疗。
1.4 下肢坏疽：糖尿病人下肢多有神经病变和血管病变，足部容易受损导致感染，而且感染不好控制，容易扩散，甚至造成下肢坏死。
1.5 其他：糖尿病患者还容易发生牙周感染和牙龈发炎，接受手术后感染的危险性也增高，发生败血症的机会也比一般人高。
2. 糖尿病酮症酸中毒(DKA):
2.1 定义：
糖尿病＋诱因→胰岛素严重不足＋升糖激素不适当升高→糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调→高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。
2.2 诱因：
(1)急性感染：呼吸道、泌尿道的急性感染;
(2) 治疗不当：中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药或降糖灵过量；
(3) 饮食失调及胃肠道疾病；
(4) 其他应激：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。
2.3 病生理：
(1) 高血糖：由胰岛素分泌下降、机体对胰岛素反应性降低和升糖激素分泌增多造成；
(2)酮症：包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。正常人血酮不超过10mg/dL，DKA时可升高50～100倍，尿酮阳性；
(3) 酸中毒：DKA时，产酸增多＋肾脏失碱＋脱水休克造成排酸障碍→酸中毒；
(4) 脱水：DKA时，渗透性利尿及排酸失水＋呼吸深快失水＋消化道失水→脱水；
(5) 电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减少及呕吐＋细胞内水分外移及血脂增多→血液浓缩及电解质紊乱。
2.4 临床表现：
(1) 糖尿病症状加重：三多一少加重；
(2) 胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹痛(脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻);
(3) 呼吸改变：酸中毒所致，pH<7.2时呼吸深快；pH<7.0时呼吸中枢受抑，可有酮臭；
(4) 脱水与休克症状：脱水5％可有脱水症状(尿量减少皮肤干燥、眼球下陷)，>15％时可有循环衰竭(心率快、脉细弱、血压和体温下降);
(5) 神志改变：个体差异大，早期有头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致）；
(6) 诱发疾病表现：如感染、心肌梗塞、脑卒中等。
2.5 实验室检查：
(1) 尿糖及尿酮：尿糖多为（++）～（+++）尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉的有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性；
注意：① 酮症消退时，β羟丁酸转化为乙酰乙酸，酮体可假性升高；② 缺氧时，乙酰乙酸转化为β羟丁酸，酮体可假性降低。
(2)血糖：多高于300mg/dl，>500mg/dL则说明有肾功能不全；
(3) 血电解质及尿素氮（BUN）：钠、氯常低，血钾可正常、偏低、也可偏高，但总体钾、钠、氯均减少。BUN多升高，持续不降者预后不佳；
(4) 血酸碱度：血二氧化碳结合力(CO2 CP)及pH值下降(见下表)，阴离子间隙明显升高（正常值：12～16 mmol／dL）；
CO2CP(mmol/L) pH
轻度酸中毒 < 20 < 7.35
中度酸中毒 < 15 < 7.20
重度酸中毒 < 10 < 7.05
阴离子间隙＝钾+钠-氯-CO2CP(vol/dL)
(5)其他：
① 血常规：粒细胞及中性增高；
② 尿常规：可有泌尿系感染表现；
③血脂：可升高；
④ 胸透：寻找诱发或继发疾病；
⑤ 心电图：寻找诱因，了解血钾水平。
2.6 治疗：
轻、中度DKA鼓励进食进水，用足胰岛素;重度应用小剂量胰岛素疗法；必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。
(1)小剂量胰岛素疗法：主要目的是消酮，静脉滴注胰岛素0.1 U/(kg.h)，可对酮体生成产生最大抑制，而又不至于引起低血糖及低血钾。成人通常用 4～6U/h，一般不超过8U/h，使血糖以75～100mg/h的速度下降；
注意：① 可皮下给药，但较重者效果不佳，常需静脉给药；② 可用冲击量 20U 左右，尤其是皮下给药时；③ 血糖低于250mg/dL时，可按胰岛素:葡萄糖＝1:4～6给药；④ 静脉给药者停止输液后应及时皮下给药。
(2)补液：对重者十分重要。成人一般失水3～6L，原则上前4 小时应补足失水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能；
用液: 开始多用生理盐水。葡萄糖为消酮所必需，开始血糖不高或治疗后血糖降至250mg/dL后，应使用5％的葡萄糖或糖盐水。
(3) 纠正电解质紊乱：主要是补钾（总体钾丢失、胰岛素和血pH值升高促使钾进入细胞、血容量补充利尿排钾等）。常用 10％的氯化钾，每瓶液1.5g；有人主张补磷。
方法: ① 血钾低或正常者见尿补钾；② 血钾高或无尿者第2、3瓶液补；③ 24小时补氯化钾 3～6 g；④ 可辅以口服10％枸橼酸钾。
(4)纠正酸中毒：重度者方需补碱，补碱过于积极可加重颅内酸中毒、组织缺氧、低血钾。常用5％碳酸氢钠100～200mL（2～4 mL /kg）；
注意：① 不宜使用乳酸钠；② 不应与胰岛素使用同一通路；③ 不宜过于积极。
(5) 其他：① 去出诱因：如感染；② 列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每日至少小结两次，以指导治疗；③ 辅助治疗：吸氧、下胃管、导尿、抗心衰、降颅内压等。
3. 高渗性非酮症糖尿病昏迷：
3.1 临床特点：
(1)病史：多中年以上，尤其是老年，半数无糖尿病史；
(2)临床表现：脱水严重（可达10％～15％），神志及局灶性中枢神经功能障碍常见，常伴肾功能不全；
(3) 实验室检查：
① 严重高血糖：多>600mg/dL，可>2000mg／dL；② 氮质血症：BUN明显升高，BUN/Cr可高于30；③ 高血渗透压：总渗透压>350mmol／dL（正常 290～310 mmol／dL）。
有效渗透压>320 mmol／L（正常 280～300 mmol／dL）。
总渗透压＝2（钾＋钠）＋ 血糖 ＋ BUN
有效渗透压＝2（钾＋钠）＋ 血糖
④ 酮症酸中毒不明显：但可有酮症及轻、中度的酸中毒。
(4)死亡率高：达 50％。
3.2 治疗特点：
(1)提高认识和警惕；
(2) 胰岛素用量较小；
(3) 补液宜更积极，每kg体重100mL左右，多需开两条通路，并口服补液，血糖高于600mg/dL、血钠高于145mmol/L、血渗透压高于350mmol／L、血压不低时可用低渗溶液（0.45％ NaCl或2.5％GS）；
(4) 其他：同DKA，注意避免脑水肿及心衰，可较积极地使用甘露醇和肝素。
4. 乳酸性酸中毒：
4.1 病生理：
(1)乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，由丙酮酸还原而成，分子量90道尔顿；
(2) 乳酸的生产部位：骨骼肌、脑、红细胞、皮肤；乳酸的代谢部位：肝脏、肾脏，特殊情况下肌肉也可；
(3) 正常血浓度： 0.5～1.6mmol/L（5～15mg/dL）
正常肾糖阈： 7.7 mmol/L；
(4) 引起乳酸积累的原因：
① 合成增多：缺氧、酗酒、应激（肾上腺素分泌过多）；
② 代谢障碍：肝、肾功能障碍，酸中毒较重时，肝脏不能代谢反而能产生乳酸；
③ 合成增多＋代谢障碍：a.其他糖尿病急症（感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷）；b.较大量使用双胍类降糖药，尤其是降糖灵，可发生于用药后数小时至数年。原因：能造成细胞内缺氧，抑制糖异生。
4.2 临床表现：
(1)病史：多有心、肝、肾脏疾病史，或休克、有感染、缺氧、饮酒、大量服用降糖灵史，可与DKA同时存在；
(2) 临床表现：临床表现不特异。发病较急，轻症临床表现不明显，重症可乏力、恶心、厌食、呼吸深大、意识朦胧、昏睡；
(3) 实验室检查：
① 血糖正常或升高，尿糖及尿酮体（-）～（+），血渗透压正常；
② 酸中毒：CO2CP及血气分析中pH值明显降低，阴离子间隙扩大，需除外尿毒症、单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒；
③ 特殊检查：血乳酸>2mmol/L，一般>5mmol/L，仅有乳酸过高而无酸中毒者可称为高乳酸血症。
4.3 治疗原则：
(1) 预防为主，提高警惕，及早发现，有效治疗；
(2) 支持疗法：控制感染，纠正休克（异丙肾上腺素），给氧；
(3) 迅速补液：生理盐水、5％葡萄糖液或糖盐水必要时补充血浆或全血，重者可采用小剂量胰岛素疗法，可利于血乳酸的消除；
(4) 纠正酸中毒：较积极补碱，不可使用乳酸钠，否则可加重乳酸性酸中毒。轻者口服碳酸氢钠 0.5～1.0g每日3次，鼓励多饮水；严重者给等渗碳酸氢钠，使血pH值在两小时内升至7.1以上；
(5) 其他：补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素、糖皮质激素，有人主张严重病例可静脉输氢离子接收剂美蓝；
(6) 去除诱因：控制原发疾病，停用降糖灵，必要时血液透析，尤其是降糖灵引起的乳酸性酸中毒。
[转贴] 糖尿病昏迷的急救原则及要点
糖尿病昏迷的急救原则
以往有糖尿病史，突然昏迷，又找不到其他病因，首先怀疑糖尿病昏迷，可按昏迷的急救原则急救。
（1）病人平卧头侧向一边，保持呼吸道通畅，清除呕吐物，防止误吸引起窒息。
（2）细心观察病情变化，一旦发现呼吸停止，立即进行人工呼吸。
（3）迅速呼叫“120”急救电话，将病人迅速送往医院急救。
由于糖尿病引起的昏迷，除了低血糖的原因外，血糖显著升高还可引起高渗性昏迷，所以在昏迷原因不清楚时不要随便给病人喂食糖水，以免加重病情。而且给意识不清的病人喂糖水容易造成呛咳甚至窒息。
糖尿病昏迷急救要点：
（1）过去有糖尿病史，突然昏迷，又找不到其他病因，首先怀疑糖尿病昏迷。
（2）按昏迷的急救原则处理：保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。
（3）呼叫“120”急救人员，将病人送到医院，首先要检查血糖，以确定病情治疗方向。
（4）不要随便给昏迷病人喂食糖水以免造成呛咳甚至窒息。