医院护理管理制度本科论文.doc

新蔡仁爱医院综合管理制度汇编之
护理管理
目录
新蔡仁爱医院分级护理制度 - 3 -
新蔡仁爱医院手术室护理管理制度 - 6 -
手术室护理人员岗位职责 - 19 -
新蔡仁爱医院护理工作中长期规划 - 28 -
新蔡仁爱医院护理目标管理责任制 - 29 -
2016年度新蔡仁爱医院病区护理工作年度计划 - 30 -
仁爱医院护理人员在职培训计划 - 32 -
新蔡仁爱医院护理操作常规 - 35 -
医疗护理技术操作规程 - 40 -
新蔡仁爱医院临床护理工作流程 - 52 -
一、患者入院流程 - 52 -
二、患者出院流程 - 53 -
三、患者外出检查流程 - 54 -
四、患者转床流程 - 55 -
五、患者转科流程 - 56 -
六、患者转院流程 - 57 -
七、处理医嘱流程 - 58 -
八、口头医嘱执行流程 - 59 -
九、患者身份识别流程 - 60 -
十、护理会诊流程 - 61 -
十一、护理投诉处理流程 - 62 -
十二、护理不良事件处置流程 - 63 -
十三、患者跌倒后处置流程 - 64 -
十四、患者从急诊科转入病区(ICU)流程 - 65 -
十五、患者从急诊科至手术部(室)急诊手术流程． - 66 -
十六、患者从病区至手术部(室)手术流程 - 67 -
十七、患者从ICU转入病区流程 - 68 -
十八、患者手术后从手术部(室)转至麻醉后复苏室(PACU)流程 - 69 -
十九、患者从手术部(室)／麻醉后复苏室转入病区／ICU流程 - 70 -
二十、产妇产后从产房转入母婴同室区流程 - 71 -
二十一、新生儿从产房转入新生儿重症监护室(NlCU)流程 - 72 -
新蔡仁爱医院护理质量考核标准 - 73 -
(一)护理质量标准的基本概念 - 73 -
(二)护理质量标准和标准化体系 - 74 -
(三)常用护理质量标准 - 75 -
(四)护理质量标准化管理的作用和意义 - 78 -
新蔡仁爱医院护理危急值报告流程 - 80 -
新蔡仁爱医院非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度 - 81 -
新蔡仁爱医院患者围手术期患者护理评估制度 - 83 -
新蔡仁爱医院围手术期护理处置流程 - 84 -
新蔡仁爱医院围手术期患者护理常规 - 85 -
新蔡仁爱医院护理文书书写规范及要求 - 88 -
新蔡仁爱医院2016年护士年度工作计划 - 97 -
新蔡仁爱医院无菌技术操作常规 101

新蔡仁爱医院分级护理制度
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理：
（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者
2.重症监护患者
3.各种复杂或者大手术后的患者
4.严重创伤或大面积烧伤的患者
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者
（二）护理要求：
1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。
2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。
3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。
4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。
6.认真做好基础护理及专科护理。
（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。
（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。
（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。
（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。
（5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。
（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。
（7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。
7.对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。
二、一级护理：
（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1.病情趋向稳定的重症患者
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者
（二）护理要求：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。
2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。
3.按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。
4.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症：
（1）保持床单位整洁，有污染及时更换。
（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。
（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。
（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。
（5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。
6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。
三、二级护理：
（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1.病情稳定，仍需卧床的患者
2.生活部分自理的患者
（二）护理要求：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
5.提供护理相关的健康指导。
四、三级护理：
（一）指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1.生活完全自理且病情稳定的患者
2.生活完全自理且处于康复期的患者
（二）护理要求：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.提供护理相关的健康指导。
记录要求参照护理文件书写规范。
新蔡仁爱医院手术室护理管理制度
一、手术室工作制度
1、凡在手术室的工作人员,必须严格遵守无菌操作原则,进入手术室的人员必须更换手术室专用的衣、帽、拖鞋、口罩等。
2、院外参观人员必须经医院医务科批准；每个手术间内参观人员一般不超过三个人，并只限在指定的手术间内，不得随意在手术间内穿行，夜间急诊手术谢绝参观。
3、手术室内要保持整洁严肃，严禁吸烟，手术人员不得在手术室间内用餐。
4、手术工作人员暂离手术室，外出时，如；到病房看望病人，送病理标本或取血等一律更换外出拖鞋，穿外出衣。
5、无菌手术与有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术后做有菌手术。
6、工作人员患慢性传染性疾病或急性呼吸道感染，不准进入手术间。
7、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
8、手术室除有特殊紧急情况，一律不传私人电话。
9、手术通知单在手术前一天下午３点之前填写好并送交手术室（急诊抢救手术例外），过时填写手术室有权拒绝安排手术，特殊情况一定要取得手术室科主任或护士长同意。
10、手术室内一切物品，用后归还原处，一切器械、仪器应有专人负责保管，严格按照操作规矩使用，避免损坏，各类急救仪器、设备要经常检查，确保完好完备，以保证手术顺利进行。手术室器械一般不得外借，特殊情况外借时，必须经护士长同意。
11、负责保存和与病理室交接手术采集的标本。
12、手术室每周大扫除一次，每日小扫除、手术间每天清洁消毒。
13、每月做空气培养一次，做各类无菌物品细菌培养一次。
二、手术室参观制度
1、手术室严格限制参观人数，每个手术间限制参观人数不超过3人。有特殊情况或特殊感染手术谢绝参观。有违反的制度者，经工作人员提出时应立即纠正，不得违抗。
2、本科医生或进修生、实习生参观手术时，经所在科室主任在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室发参观卡，凭卡参观。
3、外院医生参观手术时，应提前与医教科联系，并填写参观手术“申请单”，由医教科与手术室护士长联系，凭申请单换参观卡方可进入。
4、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医教科申请，由医教科与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区或经污物通道参观限制区，特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过3人。正在进行手术的手术间禁止参观。
5、电视教学、学生见习，须提前一日向医教科申请，由医教科与手术室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。
6、参观人员进入手术室，必须穿参观服，戴口罩、帽子，换隔离鞋及挂参观胸卡，穿戴整齐，待手术一切准备就序后方可进入指定手术间，离开时将衣、帽、鞋等放回指定地点。
7、参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间；严禁在室内吸烟、大声喧哗及讨论与手术无关的话题；不得离手术台过近（应大于30cm）或站得过高，以免影响无菌操作及手术进行。离开手术间前应将参观用物归原。
8、晚夜班谢绝参观。患者亲友、无关手术人员谢绝参观。
三、手术室护理工作制度
1、手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，有较强的应急能力。
2、进入手术室的工作人员、参观人员必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴口帽须遮住口鼻和头发；外出送患者应更换外出衣、鞋；工作结束后应将其用过之物品放到指定地点。
3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染、面颈、手部感染的手术人员，不可进入手术室；参观人员须在指定手术间参观。
4、手术室24小时有人值班，值班者应严格坚守工作岗位，准备随时接受紧急手术，患者进入手术间后应有护理人员陪同。
5、手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类、定点放置、专人管理，定期检查检修，以保证应急，用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不外接借。
6、手术室严格划分三区，标示明显，室内随时保持整齐，卫生用具分区使用。
7、无菌物品与非无菌物品分开放置。一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。
8、手术室应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术有关的事情。
9、手术人员操作时必须遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。
10、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准切及时提供所需物品。
11、无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内进行2例手术，有接台手术时先做一类手术再做二类手术。
12、手术结束后护送患者至病房或SICU,向当班护士详细交接。
13、作好手术间的整理，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染病患者手术用物按规定处理。
14、作好手术登记与切口愈合情况统计工作。
15、麻醉药品与剧毒药品应有明显标示，加锁保管，根据医嘱仔细查对后方可使用。
四、手术室安全管理制度
1、严格查对制度，接送患者时须核对患者的腕带、姓名、年龄性别、诊断、住院号、手术部位、备皮、术前用药及医嘱执行情况，药物过敏史，患者不得携带贵重物品及金属饰品进入手术室。
2、严格手术器械、敷料清点制度并详细记录。
3、防止患者坠床、烫伤、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好麻醉意外的抢救工作。
4、洗手护士负责台上物品的保管，标本在术后有巡回护士保管，防止标本丢失或弄错。
5、各种抢救物品药品专人保管，定期检查，有记录。
6、严格岗位的交接班制度，交接内容明确，交接记录清楚，交班后各自签名，接班前的问题由交班者负责，交班后的问题又接班者负责。
7、规范各类手术器械、辅料包的统一标准，便于核实，防止遗失。
8、有防止交叉感染的措施，如器械、敷料的初步处理，外出推车的消毒处理，吸引器管道的消毒处理。
附：手术室十防安全措施
1、防止接错病人 2、防止摔伤病人
3、防止手术部位错误 4、防止错用药物
5、防止物品存留伤口内 6、防治手术器械不适造成意外
7、防止输错血 8、防止烫伤病人
9、防火防爆防氧气爆炸 10、防麻醉药品及贵重仪器、病检组织丢失
五、手术室接送病人制度
1、接送病人一律用平车，注意安全，防止坠床。危重伤病人应有负责医生陪送。
2、接伤病人时严格五查对（对床号、对住院号、对性别、对年龄、对姓名），同时检查伤病人皮肤准备情况及医嘱执行情况，衣裤、整洁。嘱解便后携带病人病历及液体等，随车推入手术室。病人贵重物品，如首饰、项链、手表等不得携入手术室。
3、病人进入手术室后送到指定手术间，按五查对当面交巡回护士，病历物品亦当面交清，严格做好交接手续。
4、病人进入手术间后，卧于手术台上，注意防止坠床。核对手术名称和部位，防止差错。
5、病人步行至手术室者，更换指定的鞋帽后护送到手术间，交巡回护士做好病历物品等交接手续。
6、手术病人术后由麻醉医生和手术医生送回病房。护送途中注意输液通畅。至病房后详细交待病人术后注意事项，交接病历和输液输血情况和随带的物品，做好交接。
六、手术室交接班制度
1、值班人员必须坚守工作岗位履行职责，保证手术顺利进行。
2、交接班要进行书面、口头交接。做到交班本上要写清，口头交接应讲清。
3、如有抢救病人，必须详细交接，并与接班者共同处理好后方可离去，白班要为夜班做好物品工作。
4、接班者发现病情、治疗、物品、药品、器械、纱布、线等交接不清应立即查问，接班时发现的问题应由交班者负责。接班后发现问题应由接班者负责。
5、每班必须按时交接班，接班者提前到科室，查阅手术、器械、物品等登记本，做好记录。
七、手术室沟通工作制度
1、每日下午到病房进行手术病人的术前、术后访视，及时了解病人及家属对手术室工作人员的反映，及时总结，针对不足之处进行改进，不断提高。
2、定期到手术科室征求意见，对反馈的意见及时做出整改措施，尽量满足临床外科的需要。
3、不定期到手术科室，了解手术室人员的服务态度及手术配合情况，对服务态度不好，业务技术较差者，进行批评教育。
4、不定期与设备、总务、药剂、供应室进行沟通，及时保证手术用品的充足，保证手术的顺利开展。
八、手术室消毒隔离制度
1、成立消毒隔离质量监控领导小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。
2、专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。
3、专人负责物品的包扎、消毒、做到包包检测，确保灭菌合格率100%。
4、严格执行《无菌技术操作规范》，防止切口感染及交叉感染的发生。
5、严格区分限制区、半限制区、非限制区、手术人员按要求着装。
6、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规则。
7、无菌物品分类放置、标示醒目，每天检查、定期消毒，无发霉、过期现象。
8、严格执行《医疗废物管理条例》，做好污物管理，落实环境保护。
9、认真落实卫生清洁制度，保持手术间清洁、整齐、有序。
九、手术室清洁制度
1、手术室入口处设过流清洁区。室内拖鞋与私人拖鞋、外出鞋应分区存放。
2、手术室布局应符合功能流程的要求。
3、进入手术室，必须更换拖鞋、衣、裤、帽、贴身衣领及衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣及外出鞋。
4、一切清洁均应湿式清扫，每日、每月、定人、定点、定要求做好清洁卫生工作。

5、手术间每天用三氧消毒机消毒一次，定期做细菌培养监测。
6、手术前用清洁湿抹布擦拭手术间工作台面、无影灯、手术床、器械车等表面。术毕用含氯消毒液再彻底擦拭，并清除污物和杂物，然后用消毒液清洁地面。
7、每周对手术间的四壁、门、窗等室内各用物进行大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。
8、所有进入限制区的物品设备，应拆除外包装，擦拭干净方可推入。
9、接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。
10、特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。
十、无菌间的管理制度
1、无菌间主要存放的无菌手术器械、敷料、一次性手术用品等。室内物品架应距离墙壁5cm、离屋顶50cm、离地面20cm，备有消毒装置。使用有门的物品柜，定期消毒。
2、无菌间设专人管理，负责室内清洁卫生、空气消毒，对无菌物品的定期检查、清点、登记。确保无菌物品无过期、发霉现象，器械性能良好。
3、非本室工作人员一律不得进入无菌间取拿物品，凡进入无菌间者，必须穿戴手术室工作衣、帽、口罩，严格遵守无菌操作原则，维护无菌间的整齐清洁和无菌。
4、室内无菌物品应定位、定数、整齐有序存放，标签醒目，包内外有灭菌指示卡，并按灭菌日期顺序计划取用。
5、准备手术用无菌物品时，应再次查对无菌物品灭菌指示卡、有效期、无菌包被有无破损潮湿。打开过的无菌物品虽未使用仍不能放回无菌间。
6、一次性无菌物品使用及管理。
（1）一次性医用耗材设专柜储存，并保持干燥，通风良好。
（2）取用一次性无菌物品前，必须查看检验合格证、灭菌日期、失效期，小包装有无破损，产品有无不洁净等。
十一、手术间管理制度
1、每个手术间设负责护士1名，组长负责其全面质量管理。
2、建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以及物品基数卡，以利管理。
3、手术间内大件物品应标明房间号，定位放置，保持序号与房间号一致。
4、手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定类、定位、定数、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本各栏内容，并签名；每周由组长负责总查。
5、各种药品、消毒物品应贴有标签，每周由值班护士负责检查、更换及补充。
6、各种电路，医用供气、供氧，空调系统等设备的运行状况，定期由专管技师负责检查、维护及检修。
7、值班护士每天对各间进行1次全面核查，并登记、签名。
十二、洗手间的管理制度
1、戴好口罩、帽子；头发、口鼻不外露，洗手衣袖卷至肘上10cm以上。
2、剪短指甲，去除饰物，双手小前臂无疖肿和破溃。
3、用肥皂或洗手液洗手，消除手上脏物及油垢。
4、洗手刷、擦手毛巾、洗手液、外科手消毒液，定位放置，物资准备充分，保证洗手供应。
5、严格按洗手程序进行洗手、消毒，定期做好洗手后的细菌培养。
6、擦手后不得随意乱扔洗手刷，不许浪费洗手液，保持洗手间整齐、清洁。
7、清洁工上、下午刷洗洗手槽、清洁地面。
十三、手术室物品管理制度
1、专人定期领取，避免物品积压，灭菌有效期要标记清楚，根据失效期先后顺序放置固定地点。
2、定人定期检查过期物品，严格掌握失效期。对灭菌日期和失效期标记不清楚的物品应及时与供应室核对。
3、严格遵守无菌操作要求。正确掌握使用方法，操作要仔细。
4、一次性物品使用后要及时进行毁形、消毒浸泡处理，并进行登记。
5、凡手术室物品器械，除抢救外一律不准外借。特殊情况经医务科批准方可外接。
6、严格执行借物登记手续，凡经批准或护士长同意者，应登记签字。外借物品器械如有损伤或遗失，及时追查，照价赔偿。
7、外借物品器械应消毒处理后方可使用
十四、药品管理制度
1、手术室应设立储药室、药品柜及抢救药车，备有各种常用药品，急救药品、麻醉药品等。并指定一名专人负责管理。
2、各种药品应注明名称、浓度和剂量，并定位、定数分类存放，易燃易爆药品，对人体有损害的药品应妥善保管，远离水源及人群，并写有明显的警句提醒他人。
3、麻醉药、剧毒药和贵重药必须双锁保管，建立严格的领取制度，由护士长和管药护士共同管理。每天清理处方和基数，发现不符及时查明原因，予以补充。
4、生物制品、血制品及需要低温贮存的药品应置于冰箱内保存。
5、各种药品基数不宜太多，避免过期，根据各类药品使用情况随时增补。
6、定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、混浊或检签模糊不清的药品坚决不得使用。
7、手术间内固定的常用药品，巡回护士应督促麻醉医生开处方，及时予以补充。
8、急救车内药品，值班护士必须每天小清点，周三大清点，及时补充保证抢救病人的使用。
十五、手术室查对制度
1、执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错、事故发生。
2、接手术患者时，应认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间及术前用药等，逐项核实，防止接错患者。
3、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布、纱垫、棉片（棉球）、缝针线轴等物品清点制度，防止物品遗留体内。
4、留取病理组织标本，应妥善保管、及时登记、按时送检，防止遗失。
5、执行口头医嘱时,在执行前、后均需复述1遍，并做到4对（对药名、剂量、质量及用法）；麻醉药品、精神药品、毒性药品，需经两人查对无误后方可使用。执行后，立即瞩麻醉医生记录在“麻醉记录单”上，以免遗漏。
6、手术前，检查患者皮肤完整性；术毕再次复查，有无体位压伤、皮肤烧灼伤等，发现异常及时报告手术医生，并记录在“术中护理记录单”上。
十六、手术室物品清点制度
1、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点手术护理记录单上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。
2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料，绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
3、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。
4、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点，若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布引流物，应将其种类、数量记录于手术护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相同。
5、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。
6、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。
7、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起、放在固定的地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。
8、取下病理组织或胎盘标本，不可直接放在点数的纱布、纱垫面上或紧贴于旁进行组织检查，一面不慎被组织黏附、带走，造成物品清点不清。
9、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台防治的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。
10、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。
十七、手术室标本管理制度
1、凡在手术室内实施手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。
2、洗手护士负责术中妥善保管切下的标本,术后与手术医生核对后及时用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内并作好登记。
3、 每日上午由手术室护士将标本登记本、病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后由病理室工人负责收，与病理科人员进行核对并签字。
4、手术过程中需作细菌培养、涂片者,应事先开好化验单并记帐,标本取下后立即送检。
5、 手术标本须放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁由实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本,防止标本遗失。
6、 切下的手术标本必须及时用10%福尔马林消毒液固定，必须按规定配制福尔马林液，固定液不少于标本的5—10倍，防止标本风干和腐败现象的发生。
7、术中作冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，防止标本腐败。接听诊断报告电话时，必须在危急值报告登记本和手术护理记录单上记录时间、对方姓名、报告结果、接电话人姓名。
8、如果器械护士未正确保留标本和按要求签名，一次处罚100元，并记差错一次。如果因器械护士不负责任导致标本遗失，则按差错事故处理条例进行处罚。如果每天上、下午负责督足送检标本的护士未履行职责，一次处罚50元，如果因未督足工人送检发生意外者，根据情况从重处理。
9、值班期间（夜班），值班护士必须检查标本存放是否严密加盖保管，防止标本遗失。若在本班发生标本遗失，按上述规定处罚金100元，并根据差错事故处理条例进行处罚。
10、病理性废物标本的处理（指送去焚烧的病理性废物）：器械护士用塑料袋包装病理性废物标本，并倒入10%的福尔马林保存，塑料袋包装外贴上注有科别、病人姓名、床号和住院号的标签。最后将病理性废物标本放入污物间病理性废物桶内，做好登记。
十八、抢 救 制 度
1、随时做好抢救病人的一切准备工作。
2、急救用药管理规范化、操作程序化，掌握急救器械保养、安装，学习急救药品用法、剂量、作用、副作用。
3、参加抢救的医务人员必须严肃认真、分秒必争、沉着冷静。
4、熟练掌握各种抢救技术的正规操作（给氧、输液、给药、吸痰等）。
5、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格执行查对制度，做好交接班，防止差错事故发生。
6、室内应保持安静、清洁，定期检查各种药品器械的完好率，保证急救使用。
十九、手术室防火安全工作制度
1、坚持以《消防法》为准则，贯彻执行国家规定的各项消防安全规定，做好自检自查工作，发现隐患及时整改。
2、对本科室的职工开展消防安全知识教育和个人自救逃生知识的教育。
3、严格按照消防安全规定，正确使用电、气、火。手术室内严禁使用电饭煲、电炒锅等。医务人员使用电烤炉一定要专人负责管理和使用，严禁在手术室内吸烟。
4、值班护士接班后负责检查水、电、气使用情况并负责本班消防安全。
5、严格执照安全操作规程使用氧气瓶要远离油与火的地方，氧气瓶不得在病房内随意堆放，要求定点、定人负责存放管理。
6、确保消防通道出口畅通，不得堵塞或移作它用。爱护使用好一切消防器材，不得损坏和丢失，按照谁主管谁负责原则，追究其责任。
7、若发生火灾，应立即向公安“119”和医院保卫科报警，说明火灾发生地点，火势情况以及接应消防车地点，同时做好灭火及人员的疏散工作。
二十、手术室感染手术的处理制度
1、术前：了解病人病情，如有感染，门口挂“隔离手术请勿参观”牌，限制人员走动，选用一次性的敷料、手术衣，准备好术中所需用物，减少进出手术室的次数。门口放置屏风，污物桶套规定颜色的塑料袋。
2、敷料：在手术结束后→将所有术中使用过的敷料置于规定颜色塑料袋内→袋口密闭注明感染术后敷料→送焚烧。
3、器械：
手术结束后→手术器械关节打开→按常规整理在器械盘内→通知中心供应室→在外层包布上罩塑胶袋并用红笔注明“感染器械”→由污物出口送至供应室→由供应室按感染器械程序清洗。
4、术中未污染物品置于手术室动态消毒剂消毒2小时。
5、房间空气：在手术结束后→手术室动态消毒剂消毒2小时。
6、其他用物处理：
（1）在手术结束后→用500mg/L-1000 mg/L有效氯消毒液擦拭手术床等物体。
（2）墙壁台面等物品需用500mg/L有效氯消毒液擦拭再清水擦拭。
（3）地面用1000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。
7、处理过程中注意自身防护，处理结束注意手卫生，防止交叉感染。
二十一、手术室特殊感染手术的处理制度
1、术前：了解病人病情，安排2名巡回护士分屋内和屋外巡回。如有气性坏疽感染、阮毒体感染等手术，门口挂“隔离手术谢绝参观”牌，严格限制人员走动。选用一次性的敷料、手术衣，准备好术中所需用物，不得随意进出手术室。门口放置屏风，污物桶套规定颜色的塑料袋。
2、敷料：在手术结束后→将所有术中使用过的敷料置于规定颜色塑料袋内→袋口密闭注明感染术后敷料→送焚烧。
3、器械：手术器械关节打开→用2000mg/L有效氯消毒液浸泡半小时清洗→擦干→按常规整理至器械托盘内，用一次性包布包好，两层黄色塑料袋套好→做好标识→打电话通知供应室→由污物出口送至供应室→供应室按特殊感染术后器械程序清洗消毒。
4、术中未污染物品置于手术室动态消毒机消毒2小时。
5房间：在手术结束后→手术室动态消毒机消毒2小时。密闭房间24h并有醒目标志。
6、气性坏疽感染开封后房间要连续3天做空气、物体表面培养，监测结果均达到卫生指标后方可重新启用。
7、消毒后后处理：
（1）墙壁台面等物品需用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。
（2）手术床、地面等污染重的物品用5000mg/L-10000 mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。
（3）手术房间动态消毒剂消毒2小时。
（4）污物桶、吸引瓶应用2000mg/L有效氯消毒液浸泡半小时，将污水倒入污水池内，污物桶再由工人浸泡消毒刷洗后根据房间号备用。吸引瓶由洗手护士擦洗干净后应浸泡在2000mg/L有效氯消毒液中半小时后再用。
8、处理过程中注意自身防护，处理结束注意手卫生，防止交叉感染。
（注：阮毒体采用1mol/L氢氧化钠溶液处理60分钟;不明原因传染病根据国家当时发布的规定执行。）
二十二、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术室护理人员岗位职责
一、手术室护士长职责
1、 在护理部主任的领导下，负责手术室的行政、业务、教学、科研管理，负责制定手术室工作计划、组织实施、检查和总结。
2、 根据手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工，密切配合医生完成手术。
3、 督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格无菌技术、查对制度和交接班制度，确保护理安全和护理质量。
4、 组织本科护理查房、护理人员业务学习及技术训练，并对本科室人员进行考试、考核，提高业务水平。
5、 督促所属人员做好消毒隔离工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。
6、 负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领、报销工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻限剧药和贵重器械的管理情况。
7、 检查执行查对和交接班制度，手术器械、敷料清点制度，严防差错事故。
8、 督促手术标本的保留和及时送检。
9、 加强护理质量管理，按照护理质量标准督促、检查和评估护理工作。
10、根据教学计划，管理和指导带教人员及实习、进修护理人员，完成教学任务。
11、组织拟定手术室护理科研计划，开展护理新业务、新技术和护理科研工作。
12、密切与各科室、各部门的联系，加强沟通协调和配合。
13、负责接待参观事宜。
二手术室主管护师职责
1、在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，协助制定手术室护理工作制度，参与护理管理。
2、严格执行各项规章制度及技术操作规程，协助护士长做好护理质量管理。
3、熟悉掌握并指导护师（士）正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。
4、参加并指导危重病人的抢救及护理，协助解决护理业务疑难问题。
5、参加并指导护师（士）完成器械、敷料的包装、消毒、灭菌等工作。
6、参加并指导护师（士）协助医生完成手术过程中的各项工作。
7、送术后病人回病房进行交接班。负责手术标本的保管和送病检。
8、参加并指导护师（士）业务学习和技术训练，定期给护理人员讲课。
9完成临床教学和科研。
10、参加手术室护理差错、事故的讨论，提出鉴定意见及预防措施。
11、根据病人及家属需要提供便民服务。
12、为病人及家属提供护理咨询，参加并指导护师（士）对手术病人做好术前术后随访工作。
三、手术室护师职责
1、在护长的领导和主任（副主任）护师、主管护师的指示下进行工作。
2、严格执行各项规章制度及技术操作规程。
3、掌握并指导护士正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。
4、参加危重病人的抢救及护理。
5、参加和指导护士完成器械、敷料的包装，消毒灭菌等工作。
6、参加和指导护士协助医师完成手术过程中的各项工作。
7、护送术后病人回病房，进行床边交接班。保管和送检手术标本。
8、参加并指导护士护理业务学习和技术训练。
9、参加护理科研，完成卫（护）校学生的临床实习、进修护理人员的
教学任务。
10、参加手术室护理差错、事故的讨论，提出鉴定意见及预防措施。
11、根据病人需要，提供必要的便民服务。
11、 为病人及家属提供护理咨询，参加并指导护士做好手术病人术前
访视和术后随访。
四、手术室护士职责
1、在护士长的领导和主任（副主任）护师、主管护师、护师的指导下进行工作。
2、严格执行各项规章制度及技术操作规程。
3、正确运用程序，及时完成各项护理工作。
4、参加危重病人的抢救及护理。
5、做好器械、敷料的包装消毒灭菌等工作。
6、协助医师完成手术过程中的各项工作。
7、护送术后病人回病房，进行床边交接班。
8、参加护理业务学习和技术训练。
9、参加手术室护理差错、事故的讨论，提出鉴定意见及预防措施。
10、根据病人需要，提供必要的便民服务。
11、为病人及家属提供护理咨询，做好手术病人术前访视和术后随访。

各班护士工作职责
一、值班护士工作职责
1、负责完成择期手术病人术前术后随访工作。
2、值班护士24小时坚守岗位，不得撤离职守，并确保值班电话通畅。
3、负责无菌物品室特殊物品交接工作，双休日及节假日清点检查器械包，负责检查急救车内物品并记录。
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