拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 1 9 7-0 3拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损沈佳祚，官世水，林提金，林建聪（福建医科大学附属漳州市医院骨科，福建漳州3 6 3 0 0 0)摘要：目的探讨拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的临床疗效。方法2 0 1 8 年1 2 月一2021年1 2 月，对收治的9 例拇指外伤致软组织缺损，术前采用超声多普勒血流探测仪确定拇指桡侧指动脉走行并标记，根据拇指软组织缺损创面特点，个体化设计拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损创面，观察受区创面皮瓣颜色、温度、两点辨别浅感觉、VAS满意度等监测指标。结果术后随访(6.7 土1.2)个月，9 例拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣均成活。创面愈合良好，温度、两点辨别浅感觉、VAS满意度在术后1 周、2 周、3 个月、6 个月、1 2 个月进行对比,P0.05差异有统计学意义。皮瓣色泽良好、质地柔软、弹性良好，拇指指间关节屈伸功能恢复正常。结论拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复拇指软组织缺损操作简单、损伤较小、皮瓣耐磨性能好，可有效修复拇指软组织缺损，临床疗效显著。关键词：拇指；软组织缺损；创面修复；皮瓣doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.012Repair of thumb soft tissue defect with a retrograde island flap(Department of Orthopedics,Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Abstract:Objective To investigate the clinical effect of repairing soft tissue defects of the thumb using aretrograde island flap of the radial digital artery.Methods A retrospective study was performed among ninepatients,thumb soft tissue defects caused by trauma from December 2018 to December 2021.A preoperativeultrasonic Doppler blood flow detector was used to mark and determine the shape of the radial digital arteryof the thumb.According to the characteristics of soft tissue defects of the thumb,the retrograde island flap ofthe radial digital artery of the thumb was designed individually to repair soft tissue defects of the thumb.Thecolor,temperature,superficial sensation of two-point discrimination,and visual analog scale(VAS)satisfaction of the retrograde island flap were observed.Results The postoperative follow-up was(6.7 1.2)months.Nine patients with soft tssue defect repair using a retrograde island flap of the radial digitalartery survived,and the wound healed well.There were statistically significant differences in temperature,superficial sensation of two-point discrimination,and VAS satisfaction at 1 week,2 weeks,3 months,6months,and 12 months after operation(P3.0cm可取上臂近端内侧中厚皮片植皮。采用5/0丝线间断缝合创面，皮瓣下放引流片。术后石膏固定患肢于功能位，手指高度位于心脏平面，采用侧灯保温，予抗生素预防感染、低分子肝素抗凝、罂粟碱解痉。术后观察皮瓣温度、皮瓣两点辨别浅感觉、患者VAS满意度（0 3 分满意，47 分基本满意，8 1 0 不满意）。术后第7 天去除石膏并开始主动功能训练。1.3统计学方法数据均采用统计学软件SPSS16.0进行分析。皮瓣温度、两点辨别浅感觉、VAS患者满意度，采用LSD-t检验及方差分析,P0.05差异有统计学意义。2结果本组术后平均随访时间为（6.7 土1.2)个月。术后1 例发生皮瓣肿胀瘀血，术后1 3 h皮瓣出现静脉回流障碍，拆除皮瓣部分缝线减轻皮瓣张力以及皮瓣远端放血后皮瓣成活。其余皮瓣手术均成功，拇指创面均愈合良好。皮瓣温度、两点辨别浅感觉、VAS患者满意度在术后1 周、2 周、3 个月、6 个月、1 2 个月进行比较分析P0.05，差异有统计学意义（表2）。皮瓣色泽良好、质地柔软、弹性良好。拇指指间关节功能恢复正常。表2本组术后逆行岛状皮瓣监测数据分析（x士s）监测指标皮瓣温度两点辨别觉VAS满意度关节活动度（）()(mm)1周35.90.118.20.53.80.26.20.71.70.42周36.20.115.40.72.40.218.81.71.90.43个月36.50.013.7 0.36个月36.60.011.90.40.90.256.72.42.00.712个月36.60.08.4 0.5F值30.17P值0.001（分）1.70.237.91.40.4 0.270.0 1.453.7248.890.0010.001掌屈2.60.52.00.6265.150.3610.0010.835背伸实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2典型病例：患者1 男,48 岁,拇指末节掌侧软组织缺损，行拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复。术后皮瓣颜色红润，血液供应良好，伤口愈合良好。术后6个月随访拇指外形良好，皮瓣成活（图3-7)。患者2 男,52 岁,拇指末节掌侧软组织缺损,行拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复。术后皮瓣颜色红润，血液供应良好，伤口愈合良好，拇指外形满意，术后1 2 个月皮瓣成活良好(8-1 2)。3讨论手的功能精细而复杂，尤其手指腹侧皮肤及皮下组织的结构与手掌其他部位有所不同 1 0 。拇指在手部功能中发挥重要作用，拇指软组织的缺损，即使是部分的缺损，也会给工作和生活带来诸多的困难和不便 1 。因此拇指软组织的缺损无论深部组织有无外露均应首先考虑皮瓣修复 4.8 。修复重建的原则是“缺什么，补什么；缺多少，补多少”。拇指血液供应大部分由动脉供给，少数由尺动脉供给。桡动脉在手背经拇长展肌与拇短伸肌深面出鼻烟窝，穿过第1 掌骨间隙近端的第1 骨间背侧肌两头之间进入手掌，同时发出两拇指背侧支，行走于拇指尺、桡背侧。拇指掌侧动脉之间与两条指背动脉之间形成广泛的血管筋膜网，这就是设计拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣的解剖学基础 6 。有学者对3 0 侧手进行解剖学研究 9 ,结果发现拇指桡掌侧动脉恒定存在，其来源有两种类型：(1)直接来源于桡动脉掌浅支或掌浅弓者占1 3.3 3%(4/30）。拇指桡掌侧动脉全程走行于大鱼际肌的浅.199面，掌浅支和拇指桡掌动脉在大鱼际区发出59 支皮支营养整个大鱼际皮肤；(2)来源于拇主要动脉者占8 6.6 7%（2 6/3 0）。拇指桡掌侧动脉穿过大鱼际肌，在拇指桡侧籽骨与拇长屈肌腱之间潜出后立即向内上方发出1 支粗大的返支，此返支在起始部的平均直径为0.6 7 mm，并发出2 7 支皮支营养大鱼际远端2/3 的皮肤。这些皮支斜向外上方与返支主干成45夹角，并在近端与来源于桡动脉掌浅支的皮支吻合呈网状。返支与拇指桡掌侧动脉的体表投影基本在一条直线上，相当于拇指掌侧正中线桡侧旁0.8cm的平行线。拇指桡掌侧动脉及其伴行静脉在指间关节处与拇指尺掌侧动脉和桡侧指背动脉存在恒定的交通支。大鱼际区皮肤的掌侧面恒定地由正中神经的掌皮支支配；桡侧面主要由桡神经浅支和前臂外侧皮神经支配。在拇指桡侧正中线有粗大的皮神经可供皮瓣切取时携带 41 2 。根据上述动脉、神经在大鱼际的位置，本研究设计了以拇指桡掌侧指动脉为蒂的逆行岛状皮瓣来修复拇指软组织缺损。拇指指端皮肤软组织缺损多见，常见修复皮瓣有腹部带蒂皮瓣、鱼际带蒂皮瓣、邻指皮瓣、示指背岛状皮瓣及游离腓侧皮瓣等 4.7.9.1 2 。其中游离皮瓣最好，但需吻合血管，操作难度较大 1 3 ；而带蒂皮瓣需二次断蒂手术；示指背岛状皮瓣不需吻合血管，手术一次完成，但对于拇指指端侧缺损由于长度有限，需缩短指骨才能覆盖。本研究拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣适用于拇图3 术前创面图4,5术中指动脉逆行岛状皮瓣切取、修复图6 术后1 周外观图7 术后6 个月随访图8 术前创面图9 皮瓣修复图1 0 术后1 周外观图1 1 术后2 周外观图1 2 术后1 年随访(下转第2 2 1 页）实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2105指，良3 7 指，优良率10 0%，获得了良好的效果。避免残端修整或局部V-Y皮瓣、局部转移皮瓣遗留的伤指外形及功能障碍，大大提高了患者的生活质量和手指美观18 。因此,在YamanoI 区离断患者自身条件和技术条件允许情况下应尽可能行断指再植。参考文献：1马建安，赵晓航，叶红禹，等.指尖离断再植12 5 例临床体会J.中华手外科杂志，2 0 18，3 4（4)：3 0 6-3 0 7.2郑颂耀，李展新，尹优，等.手指末节离断指体再植及创面临床处理策略J.实用手外科杂志，2 0 19，3 3（2)：2 3 9-2 42.3熊祖国，石荣剑，郑大伟，等.超级显微技术结合改良顺行再植法在YamanoI区断指再植中的应用J.中华整形外科杂志，2021,37(9):1019-1025.4曹立新，张子玉，王雪峰，等.腕掌侧浅静脉移植在撕脱性断指血管缺损再植中的临床研究J.中国实用医药，2 0 19,2 7(5)：56-58.5印飞，芮永军，沈小芳，等.动静脉转流术结合拔甲治疗幼儿IshikawaII区手指离断伤J.中国临床解剖学杂志，2 0 19,3 7(4):460-462.6潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准J.中华手外科杂志，2 0 0 0，16（3)：13 0-13 5.7高慧，丁俊杰，强强，等.不同Tamai和Yamano分型末节断指再植成活率比较J.临床骨科杂志，2 0 18，2 1（6)：6 9 3-6 9 4，6 9 8.8余俊东.用不缩短指骨显微外科断指再植术治疗手指离断的效果探讨J.当代医药论丛，2 0 2 0，18（3)：42-44.(上接第19 9 页）指指端皮肤缺损，尤其对于桡侧缺损更有优越性。具有皮瓣质地较薄，颜色与受区相似，供区对手功能无影响，供区植皮容易成活，血管恒定，手术操作简便易行的优点。参考文献：1 Emerson ET,Krizek TJ,Greenwald DP.Anatomy,physiologyand functional restoration of the thumbJl.Ann PlastSurg,1996,36(2):180-191.2 Pertea M,Ciobanu P,Velenciuc N,et al.Utility of repo-sition flap in the reconstruction of the avulsed thu-mbJl.Medicine(Baltimore),2021,100(38):e27290.3 Huang Y,Shen Z,Wang Y,et al.Clinical effect of distally-based dorsal thumb neurocutaneous vascular flap on re-pair of soft tissue defect in thumbJJ.Chinese Journalof Reparative and Reconstrutive Surgery,2009,23(10):1161-1163.4 Adani R,Mugnai R,Petrella G.Reconstruction of traumaticdorsal loss of the thumb:four different surgical appr-oachesJ.Hand(NY),2019,14(2):223-229.5 Yang HY,Zhang JF,Huo YX,et al.Second dorsal metacarpalartery-based index finger dorsal island flap for themanagement of thumb defectsJ.J Plast Reconstr AesthetSurg,2021,24(1):165-168.6 Homann HH,Gojowy D,Sacher M,et al.Moschella island flap2219栗申，郭素娟.不缩短指骨显微外科末节断指再植术治疗末节断指疗效及对再植成活率、血管危象的影响J.河南外科学杂志,2 0 18,2 4(1)：12 1-12 2.10刘书强，魏晓健，刘晓宾，等.只吻合指动脉的手指末节甲根平面指尖离断再植探讨J.中华手外科杂志，2 0 18,3 45)：3 8 3-384.11】江起庭，汪海滨，田纪伟.指动脉迁回式供血在断指再植中的应用J.实用手外科杂志，2 0 2 1,3 5（4)：42 2-42 3.12徐晓峰，龚志强，朱卫，等.吻合单条指动脉的末节断指再植J.中国美容整形外科杂志，2 0 19,3 0（11)：6 8 4-6 8 6.13金国栋，曾永文，唐陵，等.断指再植手术成活率2 7 0 8 例回顾性分析J.中国中医骨伤科杂志，2 0 19,2 7(3)：6 1-6 2,6 5.14】薛孝威，韩婷，顾加祥，等.不吻合静脉的指尖再植3 4例临床治疗J.实用手外科杂志，2 0 18，3 2（4)：42 6-42 8.15侯瑞兴.断指再植最新进展J.中华手外科杂志，2 0 19,3 5（6)：404-405.16 Zhang P,Zhu CP,Xiao JC,et al.The reperfusion delay infinger replantation by vein arterializationJ.IndianJ 0rthop,2018,52(4):430-433.17】郭礼平，巨积辉，王凯，等.外增压及皮瓣化技术在YamanoI区I型断指再植的临床应用J.中华显微外科杂志，2 0 19,42(5):455-458.18郑颂耀。应用邻指带蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修复YamanoI型断指再植通血失败12 例病例分析J.实用手外科杂志，2 0 2 2，36(1):85-88.for coverage of thumb defectsJJJ.Oper Orthop Traumatol,2020,32(6):494-500.7 Spindler N,Langer S.Surgical flap according to Littler(neurovascular island flap)J JJ.Oper Orthop Traumatol,2020,32(6):486-493.8 Unglaub F,Langer MF,Unglaub JM,et al.Defect coverageof fingers and thumb:Indications and treatment JJ.Un-fallchirurg,2018,121(4):321-334.9李晋，王江宁，杨卫东，等.带血管神经蒂的大鱼际桡侧皮瓣修复拇指指腹缺损J.中华手外科杂志，2 0 0 2,18（4）：3 3-3 5.1o Zhang X,Shao X,Ren C,et al.Reconstruction of thumb pulpdefects using a modified kite flapJ.J Hand Surg Am,2011,36(10):1597-1603.11 Zhang X,He Y,Shao X,et al.Second dorsal metacarpalartery flapfrom the dorsum of themiddle finger forcoverage of volar thumb defect JJ.J Hand Surg Am,2009,34(8):1467-1473.12 Sun YC,Chen QZ,Chen J,et al.Reverse dorsoradial flapsfor thumb coverage show increased sensory recoverywith smaller flap sizesJ.J Reconstr Microsurg,2015,31(6):426-433.13 Yang T,Chen J,Cheng BB,et al.Clinical effect of per-forator flap combined with toe transplantation forrepairing thumb damage with soft tissue defect of handJ.Chinese Journal,2021,37(9):875-879.