定点医疗机构信用等级评定办法.doc

榆林市基本医疗保险
定点医疗机构分级管理办法
第一章 总　　则
第一条 为进一步提高定点医疗机构基本医疗保险管理服务水平，建立定点医疗机构分级管理的长效机制，发挥定点医疗机构参与医疗保险管理的主动性和自觉性，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，根据陕西省人力资源和社会保障厅关于印发《陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的通知（陕人社发〔2011〕82号）的规定，结合我市工作实际，制定本办法。
第二条 定点医疗机构实行分级管理是以定点医疗机构及相关人员执行基本医疗保险政策法规、履行医疗机构服务协议情况为主要依据，进行考核与评估，并依据相关标准和评定结果，将定点医疗机构评定为四个等级（AAA级、AA级、A级、无等级），并实施相应的管理措施。
第三条 定点医疗机构分级评定工作，坚持公开、公平、公正的原则。依据卫生部门确定的定点医疗机构级别（三级、二级、一级），在全市二级及二级以上、年度医保住院结算人次超过100人次的医疗机构按照统一的内容、标准和程序进行评定。
第四条 定点医疗机构分级评定由市医疗保险服务中心负责组织实施，其中评为A级的由市医疗保险服务中心确定，由市人社局公布，报省级经办机构备案。评为AAA级和AA级的由市医保中心推荐，省级医疗保险经办机构统一组织确认，由省级医疗保险行政部门公布。
第五条 本办法适用于经人力资源和社会保障行政部门认定资格，并与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的定点医疗机构等级评定。
第六条 成立榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构等级评定组，组成人员包括：医疗保险行政部门、经办机构、定点医疗机构相关工作人员。
第二章 评定内容与标准
第七条 定点医疗机构分级评定的内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用控制管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理及社会监督七个方面。同时，充分考虑参保人员的意见，将参保人员的满意度调查结果作为一项重要评价指标。
第八条 为了使评价工作科学、合理、规范，评价工作采取定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的方法进行。
第九条 建立榆林市基本医疗保险定点医疗机构监督评价体系，其内容主要包括：
（一）《榆林市基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》（以下简称《评定标准》）
（二）《定点医疗机构医疗服务参保人员满意度调查表》。
随着经济和社会发展、医疗环境改变和医疗技术水平的提高，《评定标准》中的相关指标可相应调整。具体调整标准参照省级医疗保险经办机构的调整意见，由市医疗保险经办机构研究确定。
第十条 评价结果实行总量控制，按照人社部确定的数量控制标准,AAA级、AA级、A级定点医疗机构的个数，原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。
第十一条 评价结果实行动态管理，定点医疗机构评价分级从A级起步，A级每年评价一次。连续两次评为A级的，可参加AA级评定，连续两次评为AA级的，可参加AAA级评定。年度评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级资格。
第三章 评定组织与程序
第十二条 定点医疗机构分级评定分为申请、审核、评定、公示、公布和管理等程序。
（一）申请：市医保中心在每年10月底前，集中组织医疗机构申请参加分级评定，各定点医疗机构提交申请书、自评报告等相关材料，截止时间为每年度9月底前（市医保中心受理三级医院申请，县区医保中心受理二级医院申请）。
二）审核：市、县医保中心分别受理定点医疗机构提出的分级申请材料，结合日常管理、费用结算等情况，按照政策标准进行审核，审核通过的集中由市医保中心组织进行评定。
（三）评定：市医疗保险服务中心每年年底以前完成评定工作。严格按照《评定标准》组织有关部门和人员成立专家组进行评定，按照评定分值和规定比例确定医疗机构评定等级，并于次年1月20日前，完成上年度的评定上报工作。
（四）公示：每年5月底前，省级医疗保险经办机构将上年度全省定点医疗机构分级评定结果在省级媒体、省人力资源和社会保障厅门户网站上公示。单位和个人对公示有异议的，按规定程序进行复审。
（五）公布：每年6月初，由省级医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障厅审核备案，并向社会公布评定结果，在相关媒体上发布，同时抄送人力资源和社会保障部社保中心。
（六）管理：各医疗保险经办机构对获得不同信用等级的医疗机构，实施分级管理。
第十三条 按照评定分工由各医疗保险经办机构颁发相应的等级证书和牌匾，等级证书和牌匾规格样式由省级医疗保险经办机构统一确定。
第十四条 各市和省级医疗保险经办机构按照有关规定公布定点医疗机构评定结果后，各级经办机构应从公布之日起次月调整相应的医疗服务协议条款，简化费用审核材料和流程，调整定额结算标准和质量保证金结算标准。
第四章 分级管理
第十五条 各级医疗保险经办机构对获得不同等级的定点医疗机构，实施动态分级管理，并按所评定级别给予相应激励措施，促进定点医疗机构强化内部管理，提高医疗服务质量，满足参保患者医疗需求。
第十六条 AAA级定点医疗机构激励措施：
（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；
（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。
（三）简化医疗保险费用审核和结算程序，缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；
（四）全额支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超定额部分中心分担比例上浮10%作为奖励；
（五）可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；
（六）可优先作为门诊特殊慢性病的定点医疗机构；
（七）争取财政专项资金予以表彰奖励；
（八）连续两年被评为AAA级得定点医疗机构，第三年可做为诚信、免检单位，医疗保险服务协议自动续签一年。
第十七条 AA级定点医疗机构激励措施：
（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；
（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。
（三）简化医疗保险费用审核和结算程序，缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；
（四）可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；
（五）及时支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超定额部分中心分担比例上浮5%作为奖励；
（六）可优先作为门诊特殊慢性病的定点医疗机构；
第十八条 A级定点医疗机构激励措施：
（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；
（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。
（三）适当简化医疗保险费用审核与结算程序；
（四）及时支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超定额部分中心分担比例上浮2%作为奖励；
第十九条 无级别的定点医疗机构管理措施
（一）督促定点医疗机构加强内部管理，全年突击检查不低于4次，抽查住院患者不少于5%，抽查治疗所用药品、诊疗项目和服务设施范围不低于5%，并定期不定期通报管理情况；
（二）对定点医院的新项目、新技术原则上不予审批；
（三）加强医疗保险费用审核；
（四）预留结算费用5%的服务质量保证金；
（五）定点医疗机构不得评为年度医疗保险先进单位；
（六）对每年度评审中量化考核分数处于最后5名的提出通报批评，连续两年处于倒数第一名的，来年各级经办机构均不得续签协议，间隔期不得少于一年。
第五章 监督管理
第二十条 已取得评审等级的定点医疗机构有下列情况之一，应取消所评等级，终止享受有关激励措施，并不得参加下一年度分级评定。情节特别严重的，由医疗保险经办机构终止医疗服务协议，并报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点医院资格，在当地主要媒体上予以公示。
（一）因违反医疗保险政策规定受到行政处罚的；
（二）协议履行过程中违反诚实守信原则的；
（三）考核评定中存在弄虚作假行为的；
（四）被举报有严重违反基本医疗保险政策或协议规定的内容，造成基金损失，经查属实的；
（五）发生三次及以上有效投诉不及时处理的。
第二十一条 已获得评审等级的定点医疗机构，在之后的年度等级评定中，一次达不到A级的，取消所评等级，终止享受相应等级的有关激励措施，收回等级牌匾和证书，同时予以公布。
第二十二条 各级医疗保险经办机构应按照规定权限和程序做好等级评定工作，有关人员不得擅自公布或泄露定点医疗机构评级情况。因医疗保险经办机构评级工作人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，依法给予处分。
第二十三条 各级医疗保险经办机构应定期向社会公布获得评定等级的定点医疗机构的医疗服务情况、医疗费用支出情况等内容，引导患者就医和接受社会监督。
第二十四条 各级经办机构要结合等级评定工作，加强对临床医师执行医疗保险政策的管理。在检查临床合理用药、合理检查、合理治疗等情况的同时，落实临床医师责任，对违反医保政策，违反医疗常规的临床医师提出通报批评，拒不整改者可责令定点医疗机构停止该医师向医保患者提供医疗服务，并向社会公布。
第五章 附 则
第二十五条 本办法所指基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。
第二十六条 本办法自颁布之日起实施。