抗菌药物处方的审查要点[1].doc

处方的审查点评要点
反冲力
2008.4.26
内容提要
一、审核过敏试验
二、审核使用权限
三、审核注射剂溶媒
四、审核与临床诊断的一致性
五、审核给药剂量
六、审核剂型与给药途径
七、审核给药次数(使用频率)
八、审核相互作用和配伍禁忌
九、讨论 ：不规范用药问题 ；对药师的要求

《处方管理办法》对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的要求。医院应该重新制定了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性的审核。现就如何审核门诊抗菌药物处方用药的合理性进行讨论，供参考。
一 审核过敏试验
《处方管理办法》要求：注明皮试结果。
皮试结果的注明：皮试应该写(阴性)不应该以（—）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”或“免皮试”。
依据：《药品说明书》、《临床用药须知》、《诊疗常规》等。
对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。
二 审核使用权限
《抗菌药物使用指导原则》要求：分线分级管理。
审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：
1.一般对轻度与局部感染应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗；
2.对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只时限制使用抗菌药物敏感患者，才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；
3.如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；
4.紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
三 审核注射剂分散媒
3.1不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品
青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药物有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH6～7)条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用氯化钠注射液或注射用水作分散媒。
大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄糖注射液中效价明显下降，在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药物浓度不宜超过0.1％～0.5％。
亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。
氨基糖苷类 如阿米卡星在近中性溶液中稳定，iv时不宜选用酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。
忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌药处置
必须用葡萄糖注射液时，可以加入5％碳酸氢钠注射液（0.5～1.0ml）将PH值调节在6左右后配制，有利于抗菌药的稳定性和有效性。
《新编药物学》（第14版）推荐在500ml葡萄糖注射液中加入5％碳酸氢钠注射液0.5ml比较合适。
儿童输液量较小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氢钠注射液的相应比例调配即可。
5％碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射液中必须先混匀再加抗菌药。
3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品
氟喹诺酮类 如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用5％葡萄糖注射液。
两性霉素B粉针剂不可用电解质溶媒配置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，否则将导致沉淀生成。
注意im青霉素和普鲁卡因青霉素等，按照药品说明书的要求用灭菌注射用水。
3.3溶媒使用量或配制的药物浓度
3.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为100ml～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液量过大（500ml），溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。
3.3.2氨基糖苷类、林可霉素类，静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时，每0.5g至少加液体200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注时间要维持1小时以上，用药才安全。
3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度一般小于0.1%。
3.3.4氯霉素注射液为非水溶媒，每0.25g (1支)至少用稀释液100ml稀释，以防止氯霉素析出。
四 审核与临床诊断的一致性
4.1年龄禁忌：审核处方医师是否根据抗菌药物适应证及患者的病情来选择合适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给妊娠期妇女和8岁以下患儿开四环素类抗菌药物，给18岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及2月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均为选药不合理。
4.2针对临床不对症用药问题： 不对症用药现象临床上时有发生，例如药品说明书标明的适应证或功能主治为治疗甲病，医师根据多年的临床经验，却认为其对治疗乙病也有效果，因此处方用于治疗乙病，扩大了临床适应证（即所谓的老药新用）。
药品对症治疗才能治病救人，不对症使用反而会延误病情。所以，任何一种药品其适应证(有效性)和安全性在经过临床前动物实验证实以后，还必须经SFDA批准进行进一步的临床试验，经注册后方可上市；随着对上市药品的认识与研究的进一步深入，当发现其还有新的适应证时，也必须依照国家药品注册的有关规定，注册审批后方能使用。
《药品管理法》第48条第3款第6项规定：所标明的适应证或者功能主治超出规定范围的药品，按假药论处。该项规定有两点值得强调：一是适应证或功能主治范围“超出”规定，而非指变更；二是所标明的“标”，表明超出功能主治规定范围的内容有资料记载，也即一定有载体承受，这样的规定，排除了口头表达夸大适应证等方式。
《药品管理法》第48条第2款第2项规定假药情形：以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。后者即强调了对症治疗的严肃性，也充分表现了药品有相当强的专业属性：对症使用药品，可治病救人；不对症使用，不仅不可治病救人，反而可能延误病情。
对于临床中医师在没有任何科学实验数据的前提下，仅凭自己的经验、知识和感觉判断，擅自扩大适应证，虽然不按照《药品管理法》第48条第3款第6项界定为按假药处理，但却是对患者极不负责的表现，因违反医疗常规增大了执业风险。试想，如经治疗有效，医患关系相安无事；但如果造成患者伤害、无效或患者及其家属不满意等，必然引发医疗纠纷。
2002年4月4日颁布的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》都明确指出：由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。也即医疗事故纠纷诉讼采取的是“举证责任倒置”原则。
按照举证责任倒置原则，当出现用药纠纷时，医院必须证明损害结果与其医疗行为之间不存在因果关系或证明医院不存在医疗过错，才可能免除责任。此时，医院无法提供有力的证据证明这种用药有科学依据，因此存在医疗过错，必须承担由此所带来的不利法律后果。
用药与临床诊断不一致的处置——加强沟通
如果是处方医师不同意药师关于处方用药与临床诊断不相符的判定时，应该由处方医师重签名，以示负责，不要轻易拒绝调剂。这样不违背了药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂的规定。
首先，医师是医疗服务的主体，药师审核处方是医疗服务的延续。当药师告知医师处方用药与临床诊断不相符问题后，医师能签字负责，说明医师是经过慎重考虑后作出的判断，不存在药师审方不力的问题。
其次，处方用药与临床诊断不相符问题难界定。因在很多情况下，药师对患者的治疗背景不清楚。如临床诊断肺结核，处方用药护肝片，从处方用药与临床诊断相符性来判断，护肝片肯定不能治肺结核。但如果处方诊断写成药物性肝损害，又会影响患者用药的依从性。这种处方就不能判定为用药不当。
另外，在诊疗常规中的临床药物治疗还存在很多药品说明书以外的行之有效用法，如肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病等等。
再者，如果药师和医师在日常工作中时常为处方用药与临床诊断不相符的问题争执不休，也不利于正常医疗活动的进行。
五 审核给药剂量
给药剂量过大会造成抗菌药物的浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，因此处方医师应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，如
治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易到达部位的感染(如中枢神经系统感染等)时，应选用抗菌药物的较大剂量(治疗剂量范围高限)；
治疗单纯性下尿路感染时，由于多数抗菌药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用抗菌药物的较小剂量(治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙星用于治疗单纯性下尿路感染时，1天只需0.2g；而用于治疗肺部感染时，1天需要0.4g。
六 审核剂型与给药途径
注射途径选择失误，有时会给患者造成伤害，甚至出现致命危险。
6.1口服与静脉或肌肉注射给药
轻症感染可接受po给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用iv或im。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予iv，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为po。
医师偶尔会开出口服药物选用不妥处方，如阿奇霉素(iv)+红霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+环丙沙星(po)的给药方案，建议选用口服剂型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，严格贯彻执行抗菌药物的序贯疗法和替代疗法，以确保临床疗效。
不宜静脉推注的药物：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸。万古霉素静脉推注易导致肾损伤。乳糖红霉素静推可导致室性心率不齐；氯霉素为非水溶媒，更需禁止静脉推注。
不宜肌注：氯霉素、四环素盐酸盐，红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素Ｂ、磷霉素、青霉素类阿莫西林钠-克拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸钾等，因对肌肉组织的强烈刺激，多采用静脉滴注。
6.2 局部与全身给药
治疗全身性感染或脏器感染时应尽量避免局部应用抗菌药物，如皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，吸收困难，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。
局部应用抗菌药只限于少数情况，如
全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些抗菌药物可同时鞘内给药；
包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。
某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用局部应用或外用抗菌药，应避免将主要供全身应用的抗菌药物作为局部用药。
局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性强的抗菌药物不可局部滴耳。
七 审核给药次数(使用频率)
青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌药物，应1天多次给药。如，
使用β-内酰胺类抗菌药物每天1次(iv)次数不合理，因β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；药物的血药浓度高于MIC持续时间应大于给药期间的40％～50％时疗效才明显，故除头孢曲松钠(t1/2≈8小时)外，一般需把1天的总剂量间隔6～8小时给予，po每日用药总量应分成3～4次给药或iv每日用药总量应至少分成2次给药。
每日iv数次对患者依从性较差，建议处方医师应采取先iv 1次抗菌药物，然后改为po剂型相同的抗菌药物，这一方法最适合门诊用药患者。
如门诊先iv一次注射用阿莫西林，再带阿莫西林回家po，继续po2～3次。
阿奇霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药可每天给药1次(除重症感染者外)，即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应，如阿奇霉素t1/2 41h，成人每日只需服1次0.5g，连用3天。
八 审核是否重复给药
每一种抗菌药物都有一定的抗菌谱。一种病原菌，处方医师可以选用多种抗菌药物，如厌氧菌感染可选用氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉维酸、甲硝唑等，一般作用机制相同或作用方式相同的药物不宜联用，如处方中同时出现甲硝唑与克林霉素，因其均对厌氧菌引起的感染有效，不必同时使用。
九 审核相互作用和配伍禁忌
9.1 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用
因繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁粘肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细胞壁粘肽的合成；而速效抑菌剂能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的提取，从而加速细菌细胞壁的合成，与前者的作用正好相反。
此外，前者对繁殖旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用。而后者能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱前者的抗菌作用，故应避免两者联用。若必须联用，可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂。
9.2 林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用
联用并不能增强抗菌作用，这是由于二者的作用部位均在细菌细胞核糖体的50 S亚基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜联用。如果考虑到患者存在厌氧菌感染，建议将克林霉素换成甲硝唑。
9.3 抗菌药物与微生态制剂联用
大多数微生态制剂对抗菌药物敏感，因此在使用时应注意避免同时使用，若必须联用，应间隔2～3小时服药，以免影响微生态制剂的作用，最好能选耐抗菌药物的微生态制剂，如整肠生(地衣芽孢杆菌BL20386株)。据文献报道，其与抗菌药物联用时，可选用其菌株耐药类的抗菌药物，不宜使用敏感类抗菌药物。
值得注意的是注射抗菌药同样存在影响，因注射后抗菌药可以分布到各种体液包括肠液，尤其存在肝肠循环的药物如红霉素、利福平等可在粪便中排出相当的浓度，同样可因肝肠循环延长药物在体内的持续时间，影响微生态制剂的作用。
9.4 氟喹诺酮类与抗酸剂及含多价金属阳离子的药物联用
氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多价金属阳离子发生络合作用，减少氟喹诺酮类的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。
因此，应避免氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及多价金属阳离子的药物联用，如不能避免，应在应用上述金属阳离子前2小时或服药3～6小时后给予氟喹诺酮类抗菌药物，可使络合作用大为减轻，但对硫糖铝无效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及胆汁损伤的覆盖保护膜能维持６小时）。
9.5 林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用
林可霉素、克林霉素、氟喹诺酮类可抑制P450酶活性，降低茶碱的清除率，增高其血药浓度，当与茶碱联用时，应适当减量茶碱；
四环素为P450酶抑制剂，可抑制茶碱的代谢，使其药理作用和毒性作用均增强，有急性心肌梗死伴低血压患者，禁忌联用茶碱；
磺胺甲恶唑的蛋白结合率高，当与茶碱联用时，使茶碱从蛋白结合部位置换出来，即游离型茶碱浓度增加，有发生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。
十 有关问题的讨论
10.1针对临床不规范用药问题
临床上不规范用药问题比起不对症用药更为常见。例如
说明书标明为静脉推注，有些医师却习惯于静脉滴注，甚至有些肌肉注射的药品临床使用中却滴注给药，对给药方式进行了变更；
说明书中标明药品在氯化钠注射液中静脉滴注，临床应用时却在葡萄糖注射液中滴注等一系列不规范用药行为，给临床带来了莫大隐患，给患者权益带来了损害。
当由此发生医疗纠纷时，同样无法提供有力的证据证明这种用药的科学性，因此存在医疗过错，导致承担不利的法律后果。
请按说明书服用或请遵医嘱的处方药警示用语和请按说明书服用或请在药师指导下使用的非处方药(OTC)警示用语对大家也许已经习以为常。仔细研究汉语语法和句法时，得出的结论是：医师有超越说明书用药的权利。
一直以来这也确实给医师造成了自己拥有超越说明书用药特权的错误认识。
按照我国药品注册法律、法规、规章，药品说明书是基于科学研究的基础上产生，经SFDA认可、指导临床用药的法定依据，其有着非常明确的法律地位。
当医师的错误认识没有澄清时，很难与药师沟通，还可能认为是药师故意找茬，跟自己过不去。因为很多医师认为他(她)这样用药是常年习惯，临床上并没有出现问题。
医师临床上没出现问题，只是表示没出现严重的安全性问题，而忽略了有效性问题，因没有任何科学实验数据表明改变给药方式、不规范用药后还能保证其等效性。
目前，公众更加关注药品安全性、有效性问题。医师没有超越说明书用药的特权，遵医嘱只是在说明书的幅度范围内如在适应证、禁忌证的判断和用量的高低限等方面。
10.2对药师调配处方的要求
《药品管理法》第27条规定：“医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。”
实践中，“对有配伍禁忌和超剂量的处方拒绝调配”曾一度被视为是药师拥有的权利，而忽略了该规定的强制性。
从法律上来分析，它是义务性的法律规范，“拒绝调配”是药师的责任和义务，药师应当实施“拒绝调配”行为，如果没有拒绝而调配了有“问题”的处方，药师的行为就违法了。客观上处于违法状态，监管部门会追究相应责任的，千万不可抱侥幸心理。
医疗过程中有许多不可预测因素，医疗行为本身是个不断探索的过程。
对于药师来说在调配处方时应当把好审核关，努力发挥好药师的作用。鉴于药师在各医院的地位有所不同，当建议不能被医师接受时，从降低或免除自己执业责任的目的出发，应当让医师在处方中重新签字(表明自己已尽审核、提示义务)，方调配药品。
总之，药师应担负起时代赋予的责任，不仅要审查处方书写是否完整、符合要求，药品的名称、规格、剂量、用法是否正确，更要审核处方用药与临床诊断是否一致，以及有临床意义的相互作用和配伍禁忌等用药的合理性，还应对不合理用药处方及时采取适当的干预措施，发挥药师真正的审方作用，以促进合理用药。

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用药方法

注意事项与说明书解读

药物相互作用

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服药与临床检验

药物质量

药物规格

有效期

剩余药处理与贮藏

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有医生反映使用地西泮注射液静滴时出现浑浊，查阅相关资料如下：
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如果任何一种溶媒在与安定注射液混合时产生沉淀或混浊，都不建议使用，以减少出现医疗事故的可能性。