1、贫困学生信息统计表学校（盖章）： 项目负责人：受金红 2012年9月20日序号姓名性别年龄班级班主任姓名家庭住址家庭基本情况照片1王纪荣男12七（1）王国梅泾源县大湾乡六盘村一队父母都是农民，母亲常年有病，妹妹在上小学，家庭收入微薄，生活困难。2赵瑞瑞 女 13七（1）王国梅泾源县大湾乡苏堡村二队父母离异，随着父亲生活，家庭生活困难。3马会琴 女 11 七（1）王国梅泾源县大湾乡大湾村五队单亲家庭，姐姐上大学，哥哥上高中，家庭靠母亲一人承担。4马小虎男 13七（1）王国梅泾源县大湾乡杨岭村三队单亲家庭，姐姐上初中，家庭靠父亲一人承担。贫困学生信息统计表学校（盖章）： 项目负责人：受金红 201
2、2年9月20日序号姓名性别年龄班级班主任姓名家庭住址家庭基本情况照片5杨玲女12七（1）王国梅泾源县大湾乡牛营村一队父母都是农民，父亲有病，经济困难。6杨慧芳 女 14七（3）张旭宁泾源县大湾乡董庄村三队父母离异，随着父亲生活，家庭生活困难。7王苗苗 女 13 七（3）张旭宁泾源县大湾乡苏堡三村家庭人口多，孩子都在上学，家庭负担重，父亲常年在县城打临工，母亲在家务农.8刘 瑞女 14七（3）张旭宁泾源县大湾乡苏堡村三队父亲常年在家附近打零工，母亲患有小儿麻痹症，行动不便，在家做家务，家庭收入以父亲打工为主。贫困学生信息统计表学校（盖章）： 项目负责人：受金红 2012年9月20日序号姓名性别年
3、龄班级班主任姓名家庭住址家庭基本情况照片9刘亚荣女14七（3）张旭宁泾源县大湾乡董庄村一队父亲患有心脏病，经治疗未愈，家庭极度困难，哥哥18岁，在宾馆当服务员打工维持家境，经济收入少。10纳金龙 男13七（3）张旭宁泾源县大湾乡杨岭村三队父亲患有肝炎，没有治疗，和母亲在家务农，收入重要依靠务农，生活困难。11马 军 男12 七（4）杨 睿泾源县大湾乡大湾二村父母在家务农，大姐在县城上高中，我上初中，家庭收入低，以种田为主，生活困难。12马 萍女13七（4）杨 睿泾源县大湾乡杨岭村五队单亲家庭，父亲常年在县城建筑工地打工维持生计。贫困学生信息统计表学校（盖章）： 项目负责人：受金红 2012年9
4、月20日序号姓名性别年龄班级班主任姓名家庭住址家庭基本情况照片13马金兰女13七（4）杨 睿泾源县大湾乡董庄村一队家庭贫困，父亲患有严重的胃病，无钱医治，父母常年在家附近打临工，收入靠种田。14王玉莹 女13七（4）杨 睿泾源县大湾乡大湾村一队低保户，父亲患有较严重的风湿性关节炎，母亲患有肺结核，弟弟感染肺结核。花去家庭所有的积蓄，父亲在家一边务农，一边在附近打临工给母亲治病和维持家中生活费用，生活极度困难。15海小军 男14 七（4）杨 睿泾源县大湾乡大湾一村父亲在银川建筑工地打零工，母亲早年去世，父亲再婚，与爷爷奶奶一起居住，家中有三人上学16罗珍女13七（2）马金叶泾源县大湾乡大湾村三队
5、低保户、纯女户。奶奶年迈多病，三爷智障，有眼疾，未成家，父母常年在外地打工，父亲患有严重的风湿性关节炎，两个姐姐外出打工补贴家用，家庭贫困。贫困学生信息统计表学校（盖章）： 项目负责人：受金红 2012年9月20日序号姓名性别年龄班级班主任姓名家庭住址家庭基本情况照片17宋 慧女13七（2）马金叶泾源县大湾乡苏堡村二队父亲患有心脏病，经治疗未愈，家庭极度困难，哥哥18岁，在宾馆当服务员打工维持家境，经济收入少。18纳倩倩 女13七（2）马金叶泾源县大湾乡苏堡村三队父亲在村附近打临工，供养我和哥哥上学，母亲身体不好，在家务农。19马志仓 男14 七（4）马金叶泾源县大湾乡杨岭一村父亲常年在家附近
6、打零工，母亲患有疾病，行动不便，在家做家务，家庭收入以父亲打工为主。20马江玲女13七（2）马金叶泾源县大湾乡杨岭村五队家中有爷爷奶奶，父母能和弟弟妹妹，共8口人，父亲常年在外打工，母亲在家操持家务。贫困学生信息统计表学校（盖章）： 项目负责人：受金红 2012年9月20日序号姓名性别年龄班级班主任姓名家庭住址家庭基本情况照片21王玲秀女13八（3）侯永杰泾源县大湾乡尚坪村一队单亲家庭，奶奶75岁，父亲常年在家附近打临工，收入考种田。22魏 艳 女 14八（4）受金红泾源县大湾乡何堡村一队父亲有高血压仍在外打工，母亲患有胆结石在家务农，姐姐在家，收入靠种地。 条件：1、目前该生未受过任何资助（
7、特别困难学生除外）； 2、此次资助为一对一资助，资助人将一直资助下去，所以要求学生学习成绩良好，品行端正； 3、最好是3-6年级学生（不完全小学为1-3年级学生）。中学指定为初一学生（特别困难学生可以适当放宽）； 4、每个班暂时统计5人； 5、家庭基本情况重点让填好家庭情况，包括人口，收入、收入来源、经济情况、贫困程度、是否低保、学生学习情况。第一批覆盖学校：新民九年制学校 黄花乡羊槽小学 大湾中学 泾源一中 高级中学 兴盛乡黄岭寨小学 贫困学生信息采集表制表：共青团泾源县委办公室 负责人： 2012年9月25日个人信息采集学生姓名性别民族出生年月政治面貌照片籍贯出生地详细地址所在村村委会身份证号户籍所在地联系方式在校期间受处分情况毕业院校年级班主任姓名在校期间是否享受过团委或其他渠道支助享受金额享受过几年家庭信息采集家庭主要成员姓名民族年龄政治面貌户口所在地职业联系方式父亲母亲家庭年收入家庭收入主要来源是否单亲是否伤残否自己亲人家庭人口总数是否为少生快富户是否低保低保人数是否已受其他机构资助受助金额注：1.此表不作为个人受资助的依据；2.此表填写务求认真、清楚，相关信息要真实可靠；3.此表作为受资助者考察评审的重要依据；4.此表可复印。审核情况村委会意见（盖章）年 月 日学校审核意见（盖章）年 月 日个人签字：学生学习情况信息采集申报情况 申报单位盖章 领导签字： 年 月 日
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