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瓷贴面修复牙体预备中的操作要点

美学已经成为口腔医师必须考虑的一个问题，随着牙科美容治疗被越来越多的患者所熟知，社会对牙科美容服务的需求也会不断增加。瓷作为一种最具美学效果和良好生物相容性的材料应用于牙科已经有很长的历史，它的性能几乎可以与人体自身的牙釉质相媲美。陶瓷材料耐磨性好、色泽稳定，并且不会对牙龈组织产生刺激。1866年诞生了第一个瓷甲冠，此后，陶瓷修复技术不断发展，涌现出了很多的新材料、新技术、新方法。
早在19世纪30年代，好莱坞的演员们就用陶瓷烧至成很薄的饰面用于提供一种无需牙体预备的暂时性美学修复，这就是瓷贴面的最早雏形。经过数十年的发展，瓷贴面已经演变到今天的概念，瓷贴面作为永久性美学修复体的出现标志着口腔粘结、酸蚀、美学修复的巨大飞跃。尽管瓷贴面的最终修复效果具有一定的技术敏感性，但由于其具有出色的美观性和对牙体组织损伤小等优势而仍在美容修复、牙体缺损修复中得到十分广泛的应用。
牙体预备是瓷贴面修复中最重要的步骤之一，它直接影响到贴面的固位、修复外形和使用寿命等方面。目前，关于瓷贴面的牙体预备仍有多种不同的观点，一些临床工作者主张不磨或少磨除牙体，而另一部分人则提倡对牙体唇面和邻面接触区的组织进行充分的预备。尽管各种预备方法略有不同，也均存在一定的优点与不足，但总体而言，瓷贴面的牙体预备有一定的原则和步骤可以遵循。
一、牙体预备的原则
从生物学角度出发，制作的修复体应尽量降低医源性疾病的潜在危险性。如果能不预备牙体即可放置贴面并维持良好的美观性，也不继发牙周改变的话，显然是最理想的方案，但如果做不到这一点，一定程度的牙体预备就是必要的。
以下列出几点作为牙体预备设计方案的参照：
1．正常情况下，不进行牙体预备而直接进行贴面修复会存在牙体变大、唇侧突出等问题。已有舌侧倾斜的牙齿可不预备唇面牙体，因为这类牙齿贴面修复后可纠正相对位置，获得满意的外观。
2．牙体预备要开辟容纳瓷贴面瓷层及粘结剂的厚度空间。基于技工操作的需要，制作瓷贴面的瓷层厚度不应低于 0.3~0.5mm，因此，即使在某些特殊情况下（如患牙舌倾），也必须确保修复空间足够时才可少预备或不预备牙体。
3．如果患牙唇面已经超出了牙弓外形线，则必然需要加大牙体预备量，使修复后的外形回纳到牙弓正常的弧度之内。
4．重度变色牙往往需要特殊的牙体预备和修饰措施以使修复体能够遮盖住底色，如增加牙体预备厚度或按照要求预备牙体后再另外将变色或着色严重区域的牙体组织局部磨除等。
5．牙体预备应考虑患者的年龄及牙髓接近表面的程度，尤其是在患牙唇突需要增加牙体预备量时更应注意避免损伤牙髓。
6．医师应该了解患者对美观的要求程度、对牙体组织磨除的接受程度，在符合临床要求的条件下尽量参照患者的意见选择牙体预备方案的设计，如果患者对磨除牙体组织心有顾虑，则应尽量采用保守的牙体预备方案（如保留患牙邻接关系、不进行切端及舌面预备等），保留重新选择的机会。
二、牙体预备的操作要点
在临床操作时，牙体预备通常需从5个方面考虑，包括唇面、邻间区、龈端、切端和舌面。预备过程应按照各方面的要求有序进行。
1．牙体唇面的预备
部分的预备限制在釉质范围内，尤其是边缘部分必须位于釉质内以确保获得良好的封闭。某些情况下为使牙齿达到整齐的排列，牙体预备会不同程度的导致牙本质暴露，如果暴露区域局限且预备边缘仍保持在釉质内，则并无不良后果。如果暴露区域较大，由于牙本质提供的粘结强度和封闭效果均不如釉质，此时也应确保至少一半以上的预备在釉质内进行。
唇面预备应分为两个平面，即龈端1/3~1/2和切端1/2~2/3（图1），前者的标准预备量一般为0.3~0.5mm，后者一般是0.5~0.8mm。

图1 牙体唇面预备的两个平面方向
牙体预备时没有引导的随意磨除其去除量是很不准确的，深度引导车针和硅橡胶剖面是两种理想的牙体预备指示工具。
研究显示，通过以上两种工具，医师区分相对预备深度的能力可达±0.1mm[1]。深度引导车针可以在牙体的颊面形成水平条
纹或切割沟槽，车针径的空白区域不具有切割作用，用来限制预备的深度（图2）。

图2 金刚砂深度引导车针的应用
选择合适的金刚砂深度引导车针沿近中至远中方向切割牙体唇面，可见形成一定深度的水平沟槽（图3）其间为突起的釉质带。去除剩余的牙釉质至引导沟底部即可获得恰当的预备量，也有学者主张余留一定量的釉质带作为贴面放置的定位标志。

图3 金刚砂深度引导车针的应用
球钻也可用于评估釉质的去除量，将球钻按一个小的角度持拿车针，以便通过金属杆的基底限制钻进入釉质形成凹痕的
深度（图4）。由于这些凹痕在釉质表面是随意制备的，因此必须保证随后制备凹痕的角度和深度要与前者保持均匀和对等，
另外，也要再沿龈缘的弧度磨出同样深度的沟槽（图5）。

在形成切割的沟槽或条纹后，可使用柱状金刚砂车针根据这一最初深度预备剩余的釉质（图6）。

图6 根据引导沟的指示袁以金刚砂车针沿两个方向预备剩余釉质
2.牙体邻间区的预备
瓷贴面的边缘应隐藏于楔状隙内，以使其边缘斜视或直视的情况下都达到美观的效果。邻间区的预备分为两种设计，如果牙体原有的邻接关系完好，则通常将贴面边缘延伸超过近颊线角和远颊线角并终止于邻面接触区一半的位置，维持原有的接触关系；如果牙体原有邻接关系不良或已遭破坏，则应预备牙体邻面至舌侧自洁区，用瓷贴面关闭间隙或恢复正常的邻接关系（图7~9）。

值得强调的是，如果采用保留牙体邻接关系的邻面预备设计，而在技工加工中又需要将模型分割为个别代型操作（如铂金箔烤瓷贴面技术）时，则要求医师在牙体预备后用细的金刚砂打磨带对邻接牙接触区进行修整，以便在保留接触的前提下在模型表面形成清晰的界限，使得代型分离更容易和完整。修整的程度以牙线通过接触区时保持一定的阻力为准，避免牙弓的完整性和稳定性受到破坏。
3.牙体龈端的预备
瓷贴面的龈端位置不主张像烤瓷、全瓷冠桥那样完全置于龈下，由于其瓷层和内层树脂水门汀的颜色可以与基牙协调的融合而不会暴露色差大的边缘，因此，瓷贴面边缘进入龈沟内无需超过0.1~0.5mm。当患者对颜色和美观要求不是十分挑剔时还可将瓷贴面的边缘齐龈，甚至置于龈上，从而避免了修复体和粘结剂对牙龈生理环境的影响。另外，釉牙骨质界的釉质很薄而不能起到良好的边缘封闭作用，因此保守的龈端预备也有助于确保完成线远离此处。
瓷贴面牙体的龈端预备多使用圆头锥形金刚砂车针，预备时形成连续平整的无角肩台，宽度为 0.3~0.5mm。当设计为齐龈或龈上边缘时，瓷贴面牙体的龈端预备可在直视下进行，操作简单方便。如果设计为龈下边缘，则应先放置牙龈退缩线暴露术野，随后再进行精修并向龈沟扩展，以使操作尽量直视并减少牙龈组织的损伤。
4.牙体切端的预备
切缘的预备存在几种类型：开窗型（不预备切缘）（图10），对接型（图11），切端包绕型（图12）。
覆盖切缘的瓷贴面在戴入过程中有一个明确的停顿位置，可以帮助医师评价修复体是否获得了正确的就位。然而有试验
证明，切端覆盖型瓷贴面的应力大部分由瓷承受，而未预备或开窗型的应力可以得到牙体分散，因此能承担更大载荷[2]。多
数研究显示，切缘的预备不仅需磨除大量牙体组织，也并不能增加强度[3]。另外，切端覆盖型瓷贴面的微渗漏也比不预备切
缘者明显[4]，因此，除非是已存在牙体切缘缺损、需要修整牙体形态或调整就位道等特殊情况，否则应尽量避免预备切端。

对于拟进行切端预备的患者，如果希望修复后保持原有的牙体高度，则切端预备量应至少为1mm；如果希望通过修复增加牙体高度，则需根据加长量的多少适当减少切端磨除量。贴面设计为切缘覆盖型时，在预备范围的周边如邻间区域、切缘处增加牙体的水平预备量仍是有益的，这可以为技师堆瓷提供额外的空间，增加贴面周边的厚度，提高修复体的强度。
下颌的运动会在瓷贴面和牙体的交界处形成剪切力，导致出现崩瓷几率的增加、粘结力下降，以及关键区域树脂水门汀的暴露等问题。因此，上颌牙要求正中接触离开舌侧瓷/牙交界1mm以上，否则应选择开窗型切端设计，对于下颌牙，由于瓷/牙交界无法避开咬合接触，因而最好采用对接型或切端包绕型设计以增加贴面切端的强度。
5.牙体舌侧的预备
包绕型瓷贴面的牙体预备需要同时对舌侧牙体进行调磨，在切/舌交界处形成圆钝的斜面（图13），以使瓷贴面在切缘行使功能的过程中免受剪切力作用。舌侧完成线或边缘的预备可使用圆头锥形金刚砂车针进行，利用车针的末端形成0.5mm深度的无角肩台（图14）。切端舌侧完成线的位置约在切端向下1~3mm的位置，并应与两侧邻面完成线相连。舌面边缘线在近、远中切角处形成切迹。

包绕型瓷贴面舌面的牙体预备有助于增加有关功能区域的瓷层厚度，增加强度，扩大机械固位及粘结面积，利于固位后的稳定，同时，还可以为瓷贴面提供就位时的引导和终止作用，便于准确的就位。
对于设计为包绕型瓷贴面的患者，牙体唇侧存在的凸起可能很难使贴面维持切向就位道；去除牙体唇侧突出的组织尽管
方便了就位但却会暴露大量的牙本质，这种情况下应在预备时将切端打磨圆钝，设计为旋转就位的方式。