1、
核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表
项目名称：
建设单位（盖章）：
项目地点：
法人代表：
联系人：
联系电话：
邮政编码：
E-mail地址：
国家环境环局制保
说 明
一、 本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
二、 本申请表位建设单位申请建设竣工项目环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。
三、 表格中未尽事宜可另加附页说明。
四、 在封面页上建设单位需加盖公章。
五、 本表一式5份。
2、六、 本申请表主送负责奸恶项目竣工环境保护行验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
七、 处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。
表1
项目名称
使用固定式X射线探伤机
行业主管部门（若有）
行业类别
工业
建设项目性质
新建¨ 改扩建□ 技术改造□ （示以√）
环评报告表审批部门、文号及时间
初步设计审批部门、文号及时间
总投资概算
其中环保投资
所占比例
实际总投资
其
3、中环保投资
所占比例
实际
环境
保护
投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其 他
万元
环评报告表编制单位
初步设计单位
环保设施施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时间
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力填写）：
1、 工程内容及建设规模：
X射线探伤机4台，类别均为Ⅱ类射线装置；
4、型号风别为：XXQ-2505, XXQ-3505, XXHA-2505, XXHA-3505
建设探伤室及90m2曝光室，以对锅炉进行检测。
2、主要产品名称及年产量:
高效环保节能煤粉锅炉，设计生产能力6000蒸吨，实际可达12000蒸吨。
表2
主要环境问题及污染治理情况简介：
1、主要环境问题：
由于X射线是随机器的开、关而产生和消失，因此，公司使用的X射线装置在非探伤状态下不产生射线，只有在开机状态时才会发出X射线，由于射线能量较低，不必考虑感生放射性问题，所以在开机期间，X射线成为污染环境的主要因子，污染途径为X射线外照射。另外，冲洗
5、胶片和所用显影剂，含有重金属银和有毒化学剂对苯二酚，会影响环境。
2、污染治理;
公司成立了辐射安全防护领导组，制定了各项管理制度及应急预案，所有工作人员都经省级培训持证上岗，配备了所需防护仪器和防护用品，建立了人员健康档案和剂量档案。
废显影液集中收储，送交有资质的单位处理，确保X射线装置使用安全。
废 水 排 放 情 况
总用水量（m3/d）
废气排放情况
废气生产量（Nm3/hr）
废水排放量（m3/d）
废气处理量（Nm3/hr）
设计处理能力（m3/d）
排气筒数量
6、Nm3/hr）
实际处理量（m3/d）
固体废弃物排放情况
固废生产量（m3/a或t/a）
放射性
非放射性
排放量（m3/d）
综合利用量（m3/a或t/a）
固废排放量（m3/a或t/a）
放射性
非放射性
表3
废水 监测 结果
排放口编号
污染物
排放浓度（Bq/1或mg/1）
执行 标准
排放 总量
允许 排放量
排放 去向
废气 监测 结果
排放口编号
污染物
排放浓度（Bq/m3）
执行 标准
排放 总量
允许 排放量
排放 去向
7、
厂界 噪声 监测 结果
噪声测点编号
监测值dB(A)
执行标准
其他
注:1.废水中放射性物质总量为Bq/a,汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为kg/a,其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。
2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中非放污染物的浓度以mg/m3或常用单位填写。
表７
负责验收的环境保护行政主管部门意见：
环核验（ ） 号
（公章）
负责人（签字） 年 月 日
经办人（签字） 年 月 日
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