乡镇--医院院感手册.doc

医院感染管理工作手册

科 室：

年 份:

临港晨阳医院

目录
1、医院管理小组成员名单及职责………………………………………………………1
2、医院感染管理监控医师职责…………………………………………………………2
3、医院感染管理监控护士职责…………………………………………………………3
4、医务人员在医院感染管理中的职责…………………………………………………4
5、医务人员在医院感染管理中的职责…………………………………………………5
6、医院感染管理制度……………………………………………………………………6
7、医院感染管理质量检查标准（普通病房）…………………………………………10
8、科室医院感染管理年度工作计划……………………………………………………12
9、科室医院感染管理会议记录…………………………………………………………14
10、医院院感知识培训记录…………………………………………………………----
11、1月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………37
12、2月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………38
13、3月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………39
14、4医院感染管理质量检查及科室自查整改记录……………………………………40
15、5医院感染管理质量检查及科室自查整改记录……………………………………41
16、6月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………42
17、上半年医院感染管理质量检查工作总结……………………………………………43
18、7月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………45
19、8月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………46
20、9月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录……………………………………47
21、10月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………48
22、11月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………49
23、12月医院感染管理质量检查及科室自查整改记录…………………………………50
24、学习考核成绩登记……………………………………………………………………51
25、 医院感染病例登记表…………………………………………………………………53
26、医院感染信息年汇总表………………………………………………………………62
27、环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测记录…………………………………………65
28、抗生素使用登记表……………………………………………………………………66
29、医院感染管理年度工作总结…………………………………………………………67

使 用 说 明：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4、对医院感染管理质量考核检查及自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理会议上做出分析，并提出整改措施。
5、科室组织的相关学习，要有讲义。
6、科室组织的考试、考核、要有试卷及成绩登记。
7、如遇有关项目纸张不够，可另加附页。
8、自查原始资料保留（附自查本）
9、院感业务培训每季度一次

科室医院感染管理小组成员名单
组长（科主任）
副组长（护士长）
监控医生
监控护士

医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本（院）科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行采取有效措施，降低本（院）科医院感染发病率。
八、协助上级监督部门进行空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，保留监测资料并做好登记。积极上报传染病报告卡。
九、按季度参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。

医院感染管理制度
为进一步加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》等要求，结合我院实际情况制定本制度。
一、各科室、各部门要严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，切实落实医院感染预防与控制，有效预防和控制医院感染。
二、建立健全医院感染管理组织：医院感染管理委员会 医院感染管理专（兼）职部门 临床与医技科室医院感染管理小组三级管理， 形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染工作机制，及时研究解决医院感染预防与控制方面的事宜。
三、实行医院感染管理责任制，有关部门和责任人要切实履行责任，有效预防和控制医院感染，防止传染病病体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，提高医疗质量，保证医疗安全。
四、医院感染管理委员会为我院医院感染工作的决策机构，要认真履行职责，制定有关规定并不断完善，定期召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的事宜。
五、医院感染管理部门负责医院感染预防与控制的管理和业务指导工作，对医院感染管理规章制度的执行情况进行监督检查，对相关科室医院感染与控制工作进行业务指导。
六、各科室、部门要按照医院感染预防与控制方面的相关规定，结合科室工作的特点制定符合本科室、本部门实际情况的医院感染管理制度、工作规范和流程，定期召开科室、部门医院感染专题会议，研究、解决本科室、本部门医院感染预防与控制方面的具体问题。七、临床科室由科主任、护士长及本科监控医生、监控护士组成的医院感染管理小组，在科主任的领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。
八、建立有效的医院感染监测制度，针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，制定医院感染暴发及出现原因不明传染性疾或者特殊病原体感染病例等应急预案。
九、完善医院感染报告制度，避免医院感染病例迟报、漏报等现象发生，对《医院感染管理办法》规定的必须及时上报的医院感染情形，必须严格按照本规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告，发生法定传染病的医院感染，要严格按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核，建立医院和科室两级医院感染管理质量控制组织，形成层层考核的医院感染管理控制与持续改进体系，有效保证我院的医院感染预防和控制质量。医院感染管理组织必须认真履行职责，不断提高考核与评价质量，各科室、部门必须正确对待和高度重视医院感染管理考核与评价工作中提出的问题，并严格按照有关要求进行改进。
十一、各有关部门和科室要高度重视，手术室、检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理，确保医疗安全。
十二、有关部门和科室要严格按照《消毒管理办法》以及《消毒技术规范》等消毒工作规范的要求，认真做好医疗器械、器具的消毒与灭菌工作，确保消毒灭菌效果合格。
1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械和物品必须达到灭菌水平。
2、接触皮肤、粘膜的医疗器械和物品必须达到消毒水平。
3工作用于注射、穿刺采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
十三、各科室配置有效、快捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供良好的条件。医务人员必须掌握必要的手卫生知识和正确的洗手方法，保证手卫生达到《医务人员手卫生规范》的要求，养成良好的职业手卫生习惯。
十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，有效避免污染，减少感染的危险因素。
十五、各科室及工作人员应严格执行《医院隔离技术规范》，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的传播，对易感宿主采取保护性隔离措施。
十六、各有关部门和科室要认真、积极落实医务人员职业防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，切实保障医务人员的职业健康，医务人员在工作中必须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后局部即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。
十七、医院建设、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》等规定的卫生学标准和预防医院感染的要求。
十八、临床科室及其他科室的工作人员必须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、及我院制定的《抗菌药物应用管理规范》、《抗菌药物分级管理办法》等要求合理使用和管理抗菌药物，提高细菌性感染的治疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药的产生和降低患者的医药费用。
十九、实行医疗废物管理责任制，医疗废物管理和监控表面及责任人必须认真履行职责，按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，有效地预防和控制医疗废物对人体健康和环境的污染。
二十、医院污水处理的管理表面和监管部门必须认真履行职责，确保我院污水处理符合有关要求。
二十一、医院感染管理部门要定期对全院工作人员进行医院感染相关法律知识、医院感染管理相关规范和标准、专业技术和知识的培训。
二十二、医院感染管理委员会和职能部门要定期对我院的医院感染预防与控制工作情况进行总结，对工作突出的科室和个人进行表彰，对工作不力的科室和个人给予处罚，对造成严重后果的科室及个人要按照有关规定严格处理。

医院感染管理质量检查标准
项目
检 查 标 准
分值
考 核 细 则
（一）
制度
建设
10分
1. 组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3

5分
查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，
2. 建立完善的科室院感管理文档：
2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分
（二）
无菌
原则
20分
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中

20分
实地查看
一项不合要求扣2分
（三）
消毒
隔离
20分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.换药室（特治室）等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用95%酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁

20分
实地查看，查看记录，一项不合要求扣1.5分
（四）
标准
防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

10分
每项次不合格扣1分
（五）
抗菌药物使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识

10分
查看病例，提问
一项不合要求扣2分，提问回答不全酌情0.5~1分
（六）
感染病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，
3.医院感染发病率≤ 10 %（依专业特点酌调）
4、及时上报传染病上报卡

10分
每项次不合格扣1分
（七）
消毒效果检测
10分
各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次

10分
每项次不合格扣1分
（保留上级监测资料）
（八）
医疗废物
10分
1.暂存点建设规范，标识符合要求。（防盗、防渗漏、防蝇
2.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，
3.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
4.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。保存医疗废物转移联单。（至少三年）
5.登记交接规范，无漏项、代签字等，统一处理。
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，
7.生活垃圾不得混入医疗废物

10分
查看记录，实地查看，一项不合要求扣1.5分

科医院感染管理年度工作计划

科主任：
护士长：

科室医院感染会议记录（每季度召开一次）
时间： 地点：
主 持:
参 会 人:

记 录 人：
会议内容：

医院感染知识培训记录（每季度召开一次）
时间： 地点：
主 持:
参 会 人:

记 录 人：
会议内容：