创优质医院活动综合检查考核评价办法.doc

2013
2011年“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“创优质医院”活动综合检查考核评价办法
一、目的与依据：
为推动“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动、“医疗质量万里行”及“争先创优”等活动在我院的顺利开展，进一步细化以上活动的工作要求，保障活动取得实效，根据卫生部《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》《2011年广西壮族自治区“医疗质量万里行”活动实施方案以及《广西自治区优质医院创建工作实施方案》，我院制定了《医疗卫生系统“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“创优质医院”活动工作任务分解指标》，各科室据此对医院的工作、管理活动进行指导、评价、检查和监督。
二、评价范围
《评价标准》分为医疗服务、医疗质量管理、医德医风管理、行风评议四部分设定工作目标与重点要求共38点，评价标准与评价要点183项，分值1000分。其中医疗服务132分，医疗质量管理718分，医德医风管理100分，行风评议50分。
三、评价原则
根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准。
四、评价结果判定：
评价结果作为医院开展医疗卫生系统“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“创优质医院”活动工作任务分解指标活动的依据，各级总分≥900分为“优秀”，900＜总分≤800分为“良好”，800分＜总分≥750分为“合格”，总分＜750分“不合格”。

注意：评价表中★★★代表“三好一满意”评价指标，◆代表“医疗质量万里行”评价指标，●代表“创优质医院”评价指标。

第一部分 医疗服务
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

一.普遍开展预约诊疗服务18分

1.医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。（无预约门诊制度和管理规范扣3分，无完善的工作机制扣2分）

5
门诊办

2.制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。争取2011年底城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。（城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例低于20%扣2分；本地患者复诊预约率低于50%扣2分；口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率低于60%扣2分）★★★

6
门诊办

3.设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台帐、记录（任何一项不符合要求扣1分）。

3

门诊办

4.能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（如：电话预约、现场预约、网路预约、手机短信预约等（不符合要求扣1分）

2

门诊办
5.制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。（无预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况应急预案扣2分）

2

门诊办

二．优化医院门急诊环境和流程46分

1.优化门急诊服务和环境
1.1医院优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。（无医院优化患者门急诊就诊流程的具体措施扣3分；无门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案扣3分，有工作预案未组织实施扣2分）
1.2医院具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员）引导患者就诊。（无导诊措施扣2分）

6

2

门诊办

门诊办

第一部分 医疗服务
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

二．优化医院门急诊环境和流程50分

1.3推进“先诊疗，后结算”服务的工作方案或措施，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制，并为患者提供预约出院结算服务，使得患者在节假日及时办理出院结算手续。（无“先诊疗，后结算”服务的工作方案或措施扣3分，无预约出院结算服务扣2分）
1.4多种形式进行宣传推广“先诊疗，后结算”服务，力争达到使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。（无多种宣传方式扣2分，先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数低于10%扣2分）★★★
1.5急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。设有候诊椅、饮水设施、轮椅、电话等。（无医疗就诊标识扣1分，无其他设施扣1分）
1.6提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境，门急诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师诊疗时无其他病人围观。（诊疗环境差扣2分，无单独诊室扣1分）
1.7环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、卫生间洁净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。（医院环境差扣2分，医疗区不执行禁烟扣1分）

5

4

2

3

3

财务科

财务科
宣传科
门诊办
门诊办
宣传科

门诊办

总务科
护理部
2.优化入、出院服务
2.1医院有统一的住院患者陪检系统，能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房。（无住院患者陪检系统扣2分，发现患者入、出院时无专人送入、送出病房每次扣0.2分。）
2.2患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟。（抽查10个患者发现办理入、出院手续等候时间超过10分钟每个扣0.5分）★★★

4

4

临床外勤服务中心
护理部
住院处

第一部分 医疗服务
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

二．优化医院门急诊环境和流程46分

3.检查服务
3.1医院应有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。（无措施扣3分，有措施无组织实施扣2分）
3.2超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。（以上任何一项不符合要求每项扣1分）★★★
3.3医院设立专门的检查结果查询电话，向患者提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询至少1项查询方式。（不符合要求扣2分）★★★ ◆

3

4

2

门诊办

门诊办

门诊办
4.广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，并根据需要延长门诊服务时间的措施。（无双休日及节假日门诊扣2分，无延长门诊服务时间的措施扣2分）★★★

4
门诊办
5.服务态度和蔼，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向患者介绍有关注意事项、定期召开患者座谈会，听取患者和家属对医疗服务的意见和建议。（服务态度恶劣发现一次扣1分，不定期召开患者座谈会扣2分）

4
门诊办
护理部
医务部
三.进一步加强护理服务，推广优质护理服务
31分
1．建立健全护理工作规则制度，疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。（无护理规则制度扣2分，无疾病护理常规和护理服务规范扣2分，无护士岗位责任制扣2分）◆

6
护理部
第一部分 医疗服务
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

三. 进一步加强护理服务，推广优质护理服务 31分
2．开展优质护理活动，截止2011年底全院的优质护理服务覆盖80%以上的病房，医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并能够分工协作。（优质护理服务覆盖不足80%病房扣2分，无保障措施扣2分，医院各有关部门职责不明确扣2分）★★★

6
护理部
3. 合理配备医院护士数量。全院护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%；各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床≥0.4:1.（以上两项不符合要求每项扣2分）★★★

4
护理部
人力资源部
4. 优质护理服务任务落实。落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟。（没有落实责任制整体护理扣2分抽查内外科各2个病房查责任护士平均负责患者数量，超过8个每个病房扣1分）★★★ ◆

4
护理部
5. 医院已确定试点病房，并在试点病房实施责任制方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。（无试点病房扣2分，试点病房不推行责任制方式每发现一个扣1分）

4
护理部

6.保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管理护理等。（抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，不符合要求则每个病房扣2分）

4
护理部
7. 护士收入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。（无收入分配与绩效考核相结合的制度扣3分，有制度不实施扣2分）★★★ ◆

3
护理部
人力资源部
财务科

第一部分 医疗服务
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

四．推进同级医疗机构检查、检验结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。互认项目包括医学检验和医学影像2大类。19分
★★★ ◆
1.临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：★★★
1.1临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（每缺少1项扣0.5分）
1.2临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。（每缺少1项扣0.5分）
1.3临床微生物：细菌分型。（不符合要求扣2分）
1.4临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。（不符合要求扣3分）

6

3

2
3

检验科

核医学科

检验科

检验科

2.医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括：★★★
1.1普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。（不符合要求扣2分）
1.2使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。（不符合要求扣3分）

2

3

放射科

放射科

第一部分 医疗服务
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

五．深入开展“志愿服务在医院”活动7分
★★★ ◆
1.医院有逐步推动志愿者服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。（无推动志愿者服务工作开展的计划扣2分，无管理制度和工作机制扣2分）

4
党办
2. 逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次·小时/年。（志愿者服务低于2000人次·小时/年扣3分）★★★

3
党办
团委
医务部
护理部
顾客服务部

六．建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制7分 ★★★
1.设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制。（无医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作扣3分）

3
医患办
2.完善医患沟通制度、病人投诉处理制度。公开投诉电话号码、地点，接访时间，及时处理、处理病人投诉，化解医患矛盾；每月有专人收集病人对医院服务的意见并及时改进。（不及时处理、处理病人投诉扣2分，每月无专人收集病人对医院服务的意见并及时改进扣2分）

4
党办
医患办

第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

一．核心制度知晓情况
8分
抽查全院10个病房，了解病房负责人、主治医师和住院医师各2人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

8
医疗管理科

二．首诊负责制
12分

1．抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。
2．抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。掌握不清扣2分/人。
3．抽查5个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌握或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。

4

4

4
医疗管理科

三．三级查房制度
10分

抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣2分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的发现1次扣2分。

10
医疗管理科

四．疑难病例讨论制度
12分

抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，抽查疑难病例讨论制度的执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病历情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认）每例扣1分

12
医疗管理科
第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

五、危急重患者抢救
16分

抽查急诊科、放射科和超声科等辅助科室危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每次扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每次扣3分；无抢救药品或抢救药品过期的，每次扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。

16
医疗管理科
急诊科
药学部
医疗器械科
放射科
超声科
护理部

六、会诊制度 18分

抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣3分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣3分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣2分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。

18
医疗管理科

七、术前讨论制度
12分

抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险评估估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣1分。

12
医疗管理科
病案科

八、死亡病历讨论制度20分

1.抽查死亡病历2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分。

6
病案科
2.抽查内、外科系统各2个病房的2份死亡病历讨论本：病房无死亡病历讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等）每项扣1分。

14
病案科

第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

九、交接班制度18分

参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣3分；内容简单、重点不突出的，每例扣3分；医护交班内容不符的，每例扣2分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单）每例扣2分。

18
医疗管理科

十、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序以及法定传染病报告程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为、医疗事故与重大传染病24分
1.有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度扣3分。

3
法律事务科
2.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，医疗质量安全事故报告率≥90%。查看过去2年的报告记录，无记录或既不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分。★★★

6
法律事务科
3.建立法定传染病报告程序，报告率达到100%。（未建立法定传染病报告程序扣3分，报告率未达到100%扣3分）★★★

6
预防保健科
4.对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣2分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，缺少1项，扣2分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

9
法律事务科
十一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1．建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序，未建立相应制度和程序的扣3分。

3
护理部

第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”
十一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
15分
2.能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣2分。

2
护理部
3.有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随即抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者沟通，扣2分。

4
医务部
护理部
4.完善关键流程（急诊、病房、手术室、）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣3分。

6
护理部

十二、建立和完善医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。13分
1.医院有医嘱制度与执行的流程建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。

3
医疗管理科
2.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。抽查10份病历，不符合要求每份病历1分。★★★

3
医疗管理科
3.建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣3分，随即抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。

7
医疗管理科
检验科
十三、手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况11分
1.医疗机构建立围手术期患者的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分。

7
医疗管理科
护理部
2.实施手术安全核查与手术风险评估，手术核查率达到100%。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士、检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分。★★★

4
医疗管理科
护理部

十四、重要指标落实情况12分★★★
1.择期手术患者术前平均住院日≤3天，平均住院日≤15天，病床使用率85%-93%，病床周转次数≥19次/年，每项不符合要求扣2分。

8
信息质控科
2.基础护理合格率≥90%，危重患者护理合格率≥90%。抽查5个病房，检查基础护理护理和危重护理是否符合要求，不符合要求的病房扣1分。★★★

4
护理部

第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

十五、健全医疗质量管理与控制系统51分

1.院长是医疗质量管理第一责任人，院长和主管副院长能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能，制定有质量管理的目标和方针。每季度有1次医院质量管理与改进问题的讨论与决策，每半年医院要有工作分析和总结。（无质量管理的目标和方针扣3分；无医院质量管理与改进问题的讨论与决策扣3分；无工作分析和总结扣3分）

9
医疗管理科
2.实行院、科两级质量负责制，制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。定期进行全院医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进意识和参与能力。（无医疗质量与安全管理和持续改进方案扣3分；有方案不实施扣1分；无全院医疗质量和安全教育扣3分）

6
医疗管理科
法律事务科
3.建立多部门医疗质量管理协调机制，落实医疗核心制度。职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、考核和评价医疗质量管理工作，制订有工作质量考核评价标准和评价防范，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。实行科主任（科长）负责制，落实科主任责、权、利，科主任（科长）每月要对本科（或本部门）医疗（或管理）工作质量进行检查并在科内（部门内讲评分析，研究持续改进服务质量管理的方法和措施，并贯彻落实管理责任制，做到量化考核，并与绩效、评优评先挂钩。（无工作质量考核评价标准和评价防范扣3分；无反馈整改扣3分；无工作质量检查和讲评分析扣2分；未建立量化考核并与绩效、评优挂钩制度扣3分）

11
医疗管理科

4.医院必备的质量管理与改进组织组成合理，职责与权限清晰，每年召开工作会议不少于2次，研究质量改进意见，有记录。质量管理组织能切实对医疗质量进行监督，建立质量控制信息月反馈制度，认真落实整改措施，并为加强医院质量管理提供决策依据；医院要建立质量评价长效管理办法，质量与经济利益挂钩。

12
八大委员会

第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

十五、健全医疗质量管理与控制系统47分
质量必备组织指：质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、大型医疗设备管理委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会和护理管理委员会）（医院必备的质量管理与改进组织组成不合理，职责与权限不清晰扣3分；工作会议低于2次扣2分；无质量改进意见扣3分；无质量控制信息月反馈制度扣2分；无质量评价长效管理办法扣2分）---质量管理委员、病案管理委员会（病案科）、药事管理委员会（药剂科）、大型医疗管理委员会（器械科）、感染管理委员会（院感科）、输血管理委员会 、伦理委员会（血液内科）和护理管理委员会（护理部）◆

5.按卫生部要求常见重点病种病例信息登记比例不低于95%，要求项目齐全、数字准确、填报及时。（抽查重点病例信息登记本，低于95%扣3分）★★★

3
信息质控科
6.在住院率、非计划重返手术室发生率，常见并发症发生率较前下降或持平。（抽2010年10份病例和2011年10份病例，计算2011年10份病例住院率、非计划重返手术室发生率，常见并发症发生率与2010年相比是否下降或持平，一项没有下降每项扣2分）★★★

6
信息质控科
十六、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗
179分
★★★ ◆
1．合理检查及其他。住院病人辅助检查应用规范，适应症明确；全院CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%；医学影像管理符合《放射诊疗管理规定》。（检查CT、MRI：检查病历内外科各10份，了解检查适应症掌握情况，每发现1例非适应症扣1分；CT、MRI、大型X光机检查阳性率每降低1%扣0.5分；放射影像科的从业人员、设备、防护及其它设施不符合规定的每处扣1分。）★★★

18
病案管理科
放射科
第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

十六、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗
179分
★★★ ◆
2．.执行《处方管理办法》加强处方规范化管理。
2.1医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。
2.2随即抽查门诊处方50张，处方合格率≥95%。按照《处方管理办法》的要求，处方合格率低于95%扣3分，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方0.5分；抽查超说明书用要未经过审批并知情同意的，每例扣3分。★★★
2.3抽查“医院基本药品供应目录”对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣2分。
2.4落实处方点评制度。随即抽查门诊处方50张，对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣2分。
2.5现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每人扣1分。★★★ ◆

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药学部
门诊办
医疗管理科

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平：★★★ ◆
3.1随即抽查2011年3月1日-7月1日间30例Ⅰ类切口手术（甲状腺次全切术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（抗菌药物使用比例不超过30%，时间不超过24小时）。按照有关规定，评价预防用药有无适应症品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。1处不合理扣1分；发现其它类别药物不合理使用每处扣1分。

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药学部临床药学组
第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

十六、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗179分

3.2建立并有效实施抗菌药物分级管理制度，并建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（制度欠缺扣3分；无预警机制扣3分；抽查10份2011年3月1日-7月1日应用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）规定的特殊管理类抗菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的，1例扣2分）。
3.3检查2011年及2010年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物清单，要求医疗机构药事管理组织解释清单合理性：用药量排序前十位 的药物中，抗菌药物≥4个的，扣3分；无正当理由进入上述清单的用药，每发现1个品种扣1分。
3.4三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。（三级医院抗菌药物品种原则上超过50种扣3分）★★★
3.5同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。（同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各超过2种，处方组成类同的复方制剂超过1-2种各扣3分。）★★★
3.6医疗机构抗菌药物供应目录种三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品种，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过

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药学部临床药学组
细菌室

药学部

药学部

药学部

药学部临床药学组
第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

十六、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗179分
5个品种（“一品两规”）。（以上任何违反任何1项扣1分）★★★
3.7医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（以上不符合要求每项扣2分）★★★
3.8住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。（以上不符合要求每项扣2分）★★★
3.9接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。（不符合要求扣3分）★★★

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药学部临床药学组

药学部临床药学组
药学部临床药学组
检验科
4.落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。◆
4．1检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣2分。
4．2检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣2分。
4．3抽查3份（时间）期间麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应症选择和处方剂量，每张处方1项不合格扣2分。
4．4检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施）不符合规定扣3分。

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药学部

药学部

药学部

第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

十六、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗179分
4．5对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件，不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分。
4．6检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志，未设置的，发现1处扣2分

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医疗管理科

5.有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师，有健全的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，对临床药师有考核制度。◆
5.1按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相关的工作时间达80%以上。不符合要求扣3分
5.2有临床药师工作（管理制度），有考核制度。不符合要求扣3分。
5.3抽查2名药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录、会议记录等，不符合要求，每人扣2分。

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药学部

药学部

药学部
6.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量 管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
6.1建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣3分。
6.2制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于10个，不符合要求的，每缺少1个扣2分。★★★
6.3抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划扣2分；常见病种临床路径入组率低于50%扣2分，入组后完成率低于70%扣2分。★★★
6.4质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平（较前没有缩短或持平扣2分）。医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并

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医疗管理科

医疗管理科

医疗管理科

医疗管理科
信息质控科
第二部分 医疗质量管理
评价标准与评价要点
扣分理由
分值（分）
分管部门
加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

十六、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗179分
发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。（以上任何一项不符合要求每项扣0.5分）
6.5卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控，临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。（无下降或持平扣3分）
6.6门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院均次医