血栓与空气压力波笔记资料讲解.ppt

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溶（,PAIs,）,血栓形成,血流状态改变,涡流形成,血流缓慢,1,血小板进入边流,2,凝血因子局部堆积、,活化,3,产生离心力，损伤内皮细胞,1,血小板靠边2,局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀释、运走,3,流入局部局部血液的凝血物在局部滞留,4,促内皮细胞激活，增加,WBC,粘附,血栓形成,血栓形成的条件和机制,血液凝固性增高,手术创伤妊娠和分娩前后,DIC,抗磷脂抗体综合征,遗传性高凝状态,获得性高凝状态,V,因子基因突变,抗凝血因子先天性缺乏,血栓形成的条件和机制,问题一：,血栓一无是处吗？,血栓对机体的影响：,（一）有利方面：,1.,止血作用,2.,预防出血：,胃溃疡、结核空洞时病变周围血管血,栓形成，避免病灶内大出血的可能。,3.,防止炎症扩散,（二）不利方面：,1.,阻塞血管：,（,1,）动脉：,不完全阻塞：缺血,萎缩,完全阻塞：缺血性坏死,脑动脉,脑梗死；冠状动脉,心肌梗死,（,2,）静脉：,若侧枝循环未建立，血栓形成易导致坏死,如：肠系膜静脉血栓,肠出血性梗死,肢体浅表静脉血栓形成：无明显症状（侧,支循环丰富）。,2.,栓塞：,血栓,栓子,栓塞,梗死、栓塞性脓肿,3.,心瓣膜变形：,心瓣膜血栓机化,例：风湿性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎。,4.,微循环的广泛性微血栓形成（,DIC,）,广泛出血、休克。,粘连,瓣膜口狭窄,纤维组织增生,疤痕收缩,瓣膜关闭不全,临床上血栓形成多见于,:,心血管内膜炎症,：,风湿性、细菌性心内膜炎。,心肌梗死等病变的心血管内膜上,。,动脉粥样硬化斑块或其溃疡处。,反复穿刺的血管。,血栓的结局,结局,1、溶解和吸收：,小的血栓可被完全溶解和吸收；大的血栓可被溶解而软化，易受到血流冲击脱落形成栓子。,2、机化与再通：,血栓形成后，从血管向血栓内长入内皮细胞和纤维母细胞，形成肉芽组织并逐渐取代血栓，这一过程为血栓机化。,3、钙化：,既未被溶解吸收，又未被完成机化时，可发生钙盐沉积。经脉中的血栓钙化后称为静脉石。,血栓形成,机制不同,血栓成分,不同,白色,血栓,红色,血栓,混合,血栓,透明,血栓,血栓的分类,分类,血栓的分类,的分类,白色血栓 发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较快的时期,如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部,红色血栓,发生在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部,动脉血栓以白血栓为主,静脉血栓以红血栓为主,血栓的分类,呈灰白色，表面粗糙有波纹,质硬，与血管壁连接紧密,主要由许多聚集呈珊瑚状的血小,板小梁构成，表面有许多中性粒,细胞粘附,白血栓,呈暗红色，新鲜血栓湿润,有弹性，陈旧血栓干燥，,易碎，失去弹性,纤维网眼内充满如正常,血液分布的血细胞,红血栓,镜下,肉眼,血栓的分类,混合血栓 静脉延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓,透明血栓 发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血,血栓形态,/,类型,类 型,形成条件,主要成分,形态特征,白色血栓,(pale),血流较快时，主要见于心瓣膜,血小板,白细胞,灰白、波浪状、质实、与瓣膜壁血管相连,混合血栓,(mixed),血流缓慢的静脉，往往以瓣膜囊或内膜损伤处为起点,血小板,红细胞,粗糙、干燥、圆柱状、粘着、灰白、与褐色相间，镜下,红色血栓,(red),血流缓慢甚至停滞的静脉，静脉延续性血栓尾部,红细胞,纤维蛋白,红、湿润、有弹性、但易干枯、脱落,透明血栓,(hyaline ),DIC,、微循环内,纤维蛋白,血小板,镜下可辨,血栓的形态,动脉,（高流速）,动脉血栓形成机制,形成机制,动脉管腔窄,压力高,血液流速快,剪切力高,血小板容易聚集,故易形成血小板血栓,动脉系统凝血瀑布的启动以管壁损伤释放组织因子为主要原因，激活,外源性凝血系统,主要是由,血小板和少量纤维蛋白,组成（白血栓）,动脉血栓形成过程,血管内膜粗糙，血小板沉积,形成小丘，随之出现涡流,血小板继续沉积形成小梁,小梁周围有白细胞附着,（白色血栓,血栓头）,小梁间形成纤维蛋白网,网眼中充满红细胞,（混合血栓,血栓体）,血管腔阻塞，局部血流停滞,血液凝固,（红色血栓,血栓尾）,慢性肢体缺血或稳定性,冠心病只推荐抗血小板治疗，不推荐使用抗凝药物,急性动脉血栓形成或栓塞时可以溶栓或抗凝,急性动脉血栓或栓塞后会出现继发血栓,(,红血栓,),，因此抗凝是预防纤维蛋白沉积的辅助治疗,动脉血栓治疗,栓治疗,20,动脉血栓治疗,急性肢体缺血的患者,（存在血栓形成）,普通肝素抗凝治疗,长期服用华法林预防,慢性肢体缺血、慢性稳定性冠心病患者,（无血栓形成）,只选用,抗血小板治疗,房颤患者,(,预防脑卒中,),首选华法林,缺血性脑卒中患者目前不推荐肝素治疗,动脉血栓的预防,的预防,二级,预防,目的,预防动脉粥样硬化病变的形成,稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂,使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管,一级预防目的,控制导致动脉粥样硬化的危险因素,药物预防方法,服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等,22,静脉血栓形成机制,脉血栓形成机制,静脉,（低流速）,静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集,易于接触激活，启动,内源性凝血系统,，形成的血栓血小板成分相对少,主要由,纤维蛋白与红细胞,组成,-,红血栓,为主,23,静脉血栓的形成过程,瘀血：大多数静脉血栓是在血流缓慢和血流紊乱的区域形成,血栓形成：凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成,血栓增大：沿静脉向近端延伸,血栓脱落,：,肺栓塞,静脉血栓的治疗,栓的治疗,静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗,抗凝治疗药物,普通肝素,低分子肝素,华法林,新型抗凝药物,抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；,对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用,不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防,PTS,通过激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用,应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的,病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低,UFH,LMWH,华法林,尿激酶,链激酶,rt-PA,一般治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,祛聚,DVT,的治疗,抬高患肢、,急性期卧床，严禁患肢按摩,问题二：,深静脉血栓急性期是发病多长时间？,DVT,的临床分期,急性期：指发病后,7,天以内；,亚急性期：指发病第,8,天,30,天（,1,个月）；,慢性期：发病,30,天以后；,早期，包括急性期和亚急性期。,动脉,主要为,PLT,和纤维蛋白,斑块破裂、,PLT,激活和高,凝状态,位置,组成,原因,静脉,主要为,RBC,和纤维蛋白,淤血、高凝状态和血管损伤,血脂异常、糖尿病、,高血压、吸烟,危险,因素,手术、创伤、长时间制动、,癌症、妊娠,ACS,、卒中、周围动脉疾病,临床,表现,肺栓塞、深静脉血栓形成,抗血小板、抗凝药物,药物,治疗,抗凝药物,动脉血栓,静脉血栓,动脉血栓和静脉血栓的比较,静脉血栓的比较,29,问题三：下面说法是否正确：,在来康复科治疗的患者中因动脉血栓引起疾病多,在康复科治疗的患者中需预防静脉血栓的患者多,问题四：,上肢易发生静脉血栓还是下肢易发生静脉血栓？,下肢静脉路径长，血流缓慢且静脉瓣数量多，故较上肢更易发生静脉血栓。,问题五：,右下肢易发生静脉血栓还是左下肢易发生静脉血栓？,左侧髂总静脉后面是腰骶椎，前面为右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫，静脉壁反复受到压迫刺激，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。继此，血液回流障碍，久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张、甚至深静脉血栓形成。,发病率：左下肢为50%，右下肢和双下肢为50%。,病因病理,静脉血流滞缓,（,是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）,静脉壁损伤,血液高凝状态,任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。,血流滞缓,1985,年，,Kakkar,指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。,因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢,DVT,。,根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同临床表现。,中央型,周围型,混合型,下肢深静脉血栓的类型,下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉任何部位,。,周围型：,小腿肌肉静脉丛血栓形成，是手术后深静脉血栓形成的好发部位。,中央型：,髂,-,股静脉血栓形成，左侧肢体多见。,混合型：,无论髂,-,股静脉血栓形成逆行扩散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，是临床最常见类型。,（1）周围型 （2）中央型 （3）混合型,血栓发生部位,下腔静脉,髂静脉,股深静脉,股总和股浅静脉,腘静脉,胫腓干静脉,DVT的不同表现,中央型,周围型,混合型,发生部位,髂股静脉,(,左侧多见,),股静脉 小腿深静脉,髂股静脉 小腿深静脉,疼痛,髂窝股三角区疼痛,触痛,大腿或小腿疼痛,压痛,全下肢疼痛 剧痛,肿胀,全下肢,大腿或小腿,全下肢,浅静脉怒张,有,无,无,皮温,升高,无变化,降低,足背动脉搏动,正常或减弱,正常减弱或消失,DVT,的临床可能性评估,-Wells,评分,临床特征 分值,肿瘤,1,瘫痪、或近期下肢石膏固定,1,近期卧床,3,天，或大手术后,12,周内,1,沿深静脉走行的局部压痛,1,整个下肢的水肿,1,与键侧相比，小腿肿胀大于,3cm,（胫骨粗隆下,10c m 1,处测量）,既往有,DVT,病史,1,凹陷性水肿（有症状腿部更严重）,1,有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）,1,其他诊断（可能性大于或等于,DVT,）,-2,临床可能性：低度,0,；中度，,1,2,分；高度，,3,。若双侧下肢均有症状，以状严重的一侧为准。,Homan,征阳性,Homans,征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,Neuhof,征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,国内,VTE,诊疗的实际情况,高发病率,高病死率,“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率,漏误诊率几乎达八成,首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊,不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥,未能积极开展预防,内科住院患者预防治疗,国内专家建议,40,岁以上因急性内科疾病住院患者，和卧床,3,天，,同时合并下列病症或危险因素之一,呼吸衰竭、,COPD,急性加重、急性脑梗死、心力衰竭、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、,VTE,病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数,30kg/m2,）及高龄（,75,岁）,分级预防措施,低危患者,内科：,无活动障碍,住院时间短,外科：,手术时间 10 天(2-4 周),预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林,DVT,预防的方法,基本预防措施,药物预防,物理预防,基本预防措施,手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤,规范下肢止血带的应用,卧床时抬高患肢,多做深呼吸及咳嗽动作,尽早下床活动,鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动,术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠,药物预防措施,小剂量肝素,低分子肝素,华法林,右旋糖酐,有,出血风险患者应权衡降低,VTE,的发生率与增加出血危险的关系,物理预防,足底静脉泵（,VFP,）,梯度压力弹力袜（,GCS,）,间歇充气加压装置,(IPC,，,Intermittent Pneumatic Compression),IPC，,又称空气波压力仪，主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环，加速肢体组织液回流，,是公认的活血化瘀治疗方法，能够显著促进静脉回流、加强动脉灌注，起到消除水肿、血液抗凝的作用，同时有助于改善肢端缺血、提高氧合度。,空气波压力治疗仪治疗原理：,1空气波压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿,能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病。,2、通过被动均匀的按摩作用，随着血液循环的加速。可以加速血液中代谢废弃物，炎症因子、致痛因子的吸收。可以防止肌肉萎缩，防止肌肉纤维化，加强肢体的含氧量，有助于解决因血液循环障碍引起的疾病（如骨股头环死等）。,临床作用,预防,DVT,用于手术期病人,大外伤的病人,卧床制动超过两天的病人,放化疗的病人,水肿病人，淋巴水肿,治疗腿部溃疡，下肢静脉回流不畅，血液循环不好，明显提高药效,改善肝、肾代谢功能，改善脑、心肌缺血、缺氧状况,动脉性缺血病人，间歇性跛行、末梢神经炎,外伤和手术后疼痛的联合管理，改善局部循环，促进伤口愈合,髋部套筒能促进卧床病人的肠胃蠕动，预防局部褥疮的发生，预防痔疮的发生,适应征,淋巴水肿 静脉曲张,间歇性跛行 末梢神经炎,糖尿病足 下肢溃疡,血液抗凝,预防血栓形成,禁忌症,急性期,DVT,严重的充血性心衰,新近植皮,坏疽,丹毒,内置人工关节、假肢（可零压力跳过，或使用分节套筒避开）,结论：,空气压力波预防静脉血栓,禁用于急性期静脉血栓,问题六：,空气压力波能否用于动脉血栓？,动脉斑块如果只是斑块没有重度狭窄，是可以做压力治疗，因为斑块脱落会流向肢体的末端，不会有生命危险。但是下肢静脉斑块就要警惕啦，如果脱落会引起肺栓塞造成死亡。,动脉血栓对血管堵塞严重混合血栓红色血栓（易脱落）。,问题七：,为什么双上肢不能一起做空气压力波，双下肢可以？,双上肢静脉短，距离心脏近。双上肢一起做空气压力波促进回流，心脏回血多，加重心脏负担。,问题八：下面说法是否正确？,行空气波压力仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。,早期,DVT,患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息防止血栓脱落造成肺栓塞。,但对慢性,DVT,患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。,个人持保留意见，如做，先彩超检查，钙化、强回声为稳定斑块，可以考虑。,问题九：,植入静脉滤器的患者是否可以做空气压力波？,腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓,可做空气压力波，必须加抗凝。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,