介入学-经皮穿刺引流术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,介入放射学,第三章,经皮穿刺引流术,常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿系梗阻、颅内血肿的穿刺引流。,对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断并指导用药。,经引流导管进行局部抗炎、引流治疗，达到减压、消炎与囊肿灭能等作用。,第一节 器材与药物,穿刺针,常用17,G23G,的各型穿刺针与套管针。,20,G23G,的穿刺针主要用于穿刺管腔，进入管腔后引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。,粗针（17,G19G）,用于病灶较大，定位容易而表浅的脓肿、巨大肾囊肿尿潴留的巨大膀胱，一次性穿入到位，直接引入导管或通过0.038英寸导丝引入引流管。,导丝,血管造影用普通导丝或超滑导丝；,软头、,J,型或直型；,直径0.0180.045英寸。,或用非血管介入专用导丝：,Lunderquist,导丝。,扩张管,常用714,F,扩张管，质地坚韧；,或用相应直径的导管鞘芯；,通过导丝为支撑做轴心扩张。,引流导管,管径选择根据引流液粘稠度不同来决定。,稀薄的引流液用细管，稠厚的引流液或血肿血凝块用粗管。,常用管径为714,F，,进入引流区端有多个侧孔；,引流管端形状多为猪尾状、蘑菇状或单弯状，以利于稳定，防止滑脱。,引流管可为双腔，一腔冲入冲洗液，一腔引流稠厚脓液固定器械,丝线缝合导管与皮肤；,胶布粘贴；,Molnar,固定盘。,药物,术前用药与外科手术相同；,术中应用麻药（利多卡因），皮肤消毒（碘氟），器械消毒（戊二醛），造影剂；,脓腔内用溶解纤维组织和杀菌、抗菌药物；,另备急救药。,第二节 操作方法与注意事项,Seldinger,法,1953年，,Seldinger,提出的该穿刺技术主要用于血管穿刺，以后将此方法转用于非血管介入。,术前准备,设备及器材,导引设备：透视、,USG、CT、MRI,或,DSA；,有时须联合应用（,USG,与,CT,或透视）。,穿刺针及引流管：根据穿刺腔情况选择。,患者准备,术前检查血、尿、便常规，出凝血时间，肝肾心功能，青霉素及碘过敏试验；,与患者及家属谈话，取得配合并签字；,术前禁食24,h，,术前30分钟肌注镇静药；,手术医生仔细分析影像学资料，确定最佳引流途径。,穿刺及引流道设计,穿刺途径选择：尽量避开占位性病变、生理管腔和邻近脏器；,必要时口服造影剂厚,CT,检查，确认病变腔与胃肠道的关系；,穿刺时应作即时影像学导引。,穿刺脓肿时，选择的引流管道中应包含1,cm,以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，以防脓液经穿刺孔扩散；应使引流途径最短，且二者兼顾。,操作方法,常规消毒、铺巾，穿刺点局麻，皮丘直径510,mm，,麻醉深度至病变脏器包膜；,沿皮纹作皮肤切口,mm，,或大于引流管直径；,用细穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺，进针达预定深度时，抽出针芯，推注,ml,稀释造影剂，进一步明确引流区的大小、形态、部位以及邻近脏器关系，有无其他窦道；,再用粗针按上述部位与方向穿刺，抽吸有无引流液；,若有引流液，取少许作细胞培养和或生化检测。,套针进入引流区后，引入导丝，退出套针，沿导丝引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝；,经引流管抽吸脓液，造影证实引流管侧孔段全部在引流区，固定引流管，接上引流袋。,注意事项,引流管侧孔应尽量置于引流区最低处；,冲洗引流管避免加压；,引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出；,如缝线失效，应重新设法固定引流管。,套管法,使用套管针在影像学导引下一次性完成穿刺和引流操作。,术前准备：同,Seldinger,法。,操作方法,注意事项,穿刺针道较粗，不宜反复穿刺；,穿刺进程中，令患者浅吸气后屏气。,穿刺通过扩张法,导丝为轴心扩张法,导管为轴心扩张法,第三节应用范围,正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，而引起病理反应，如胆道、泌尿道。,体腔内由于炎症、外伤等因素引起腔内脏器受压，功能受损，或毒性物质不能排出而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸，心包积液、积脓，腹腔或盆腔脓肿等。,实质性脏器内积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或极大囊肿引起症状者。,第四节临床应用,胆道梗阻,阻塞性黄疸是由于某种原因使胆道阻塞，造成小胆管与毛细胆管内压力增高，管腔扩张，破裂，胆汁溢出至小静脉，返流至血循环和胆道压力增高，肝细胞功能下降，使血中胆红质增高所致。,阻塞性胆汁淤积疾病的分型,肝内型,合并有肝内占位性病变：胆管细胞癌、转移癌、何杰金氏淋巴瘤、淋巴肉瘤等。,肝内硬化性胆管炎、,Caroli,病、长期肝外胆管梗阻伴发肝内胆管周围纤维化、肝内胆管脓肿、胆道寄生虫等。,肝外型,胆道梗阻：胰头癌、肝外胆道肿瘤、壶腹部癌等；,良性胆道狭窄：胆道医源性损伤、硬化性胆管炎、,Oddi,括约肌狭窄、慢性胰腺炎、胆总管囊肿等；,胆道结石；,肝外胆管闭锁或发育不良。,阻塞性胆道淤积性病变的临床表现,不同程度的黄疸；,明显的皮肤瘙痒；,尿黄、粪色浅；长期淤胆可有脂肪泻；脂溶性维生素缺乏征象：出血倾向、夜盲、骨质疏松等；,肝硬化和门脉高压：长期淤胆造成肝细胞衰竭，最终引起门静脉高压；,实验室检查早期直接胆红素增高。,经皮肝胆道外引流术,适应症,无法手术切除的原发性或转移性肿瘤所致的黄疸：多为胰腺肿瘤所致；,良性狭窄，尤其是胆肠吻合处的狭窄；,由于胆道梗阻引起的败血症；,黄疸患者术前的胆道减压；,PTC,或,ERCP,后的预防性胆道减压；,作为其他治疗的一种辅助性治疗措施。,禁忌症,凝血功能障碍：凝血酶原时间低于正常值的70%以下，经治疗不能纠正者，为唯一绝对禁忌症；,脓毒血症及败血症为相对禁忌症；,大量腹水；,肝内外胆道存在多处梗阻者。,术前准备,病人的准备术者要明确患者的出凝血状况,胆红素,血常规和血尿素氮和肌酐水平,纠正任何的凝血异常和水、电解质异常;,术前禁食48,h,术前半小时给适量镇静剂;,术前碘过敏试验。,器械的准备,穿刺针：用于,PTC,的,Chiba,针和套管针；,导管（外置型和塑胶内涵管）,可回收型：纺织时间较短，如猪尾型、,Ring,型、多用途管等；,固定型：可放置时间较长，如,VTC、Sacks、Cope、Hawkins,等。,导丝,软弯头导丝，用于引导导管方向，如0.035英寸的,floppy-tip Bentson wire,等；,超强导丝，用于支撑扩张导管或球囊，以及导引引流导管或内支架置入，如,Lunderquist wire、Amplatz superstiff wire。,扩张器械,球囊扩张类，分为,Gr,ntzig,型和,Olbert,型；,同轴导管：外径818,F,的,COOK,生产的胆道扩张器，,Amplatz,的外径830,F,的肾扩张器，均使用,Dotter,技术进行扩张。,直接经导丝的扩张器，包括,Angiographic Teflon,扩张器和,Facsial,扩张器。,自膨式金属内支架,Gianturco,的,Z,型支架，,Strecker,镍钛合金支架，,Wallstent,支架。,操作方法,目前采用的有双针技术和单针技术两种方法。,双针技术即先作,PTC,造影，再根据造影结果，选择一条较容易和安全的扩张胆管，确定第二穿刺点。,单针技术即同时完成,PTC,和引流管置入，但单针技术第一次穿入的胆管在大小、位置、角度、弧度等不一定符合放置引流导管的要求，必要时再行穿刺，或改用双针技术。,经皮经肝胆道穿刺技术,穿刺前认真复习肝部,CT,或,B,超图像，熟悉肝脏解剖和胆管结构。,患者仰卧在,X,线检查台上，右手抱头，穿刺应在透视监视下进行。,穿刺点：右腋中线第710肋间，沿肋间隙下一肋上缘进行。,常规消毒、铺巾、局部麻醉。,进针时嘱患者深呼气后闭气，以免损伤胸膜及肺。,当针进入肝实质后，可让患者平静浅呼吸，针头朝向第12胸椎并平行于透视台面谨慎推进，直至距第12胸椎2,cm,处取出针芯，接上造影剂，一边缓慢退针，一边注入少量造影剂，直至针尖位于胆管内。,对造影剂是否进入胆道的判断,胆道：造影剂充盈胆道，在其内流动缓慢。,肝实质：造影剂呈不规则片状，消散很慢。,淋巴管：造影剂呈细小不规则线状，停留时间长，分支不规则，有时可见腹膜后淋巴结显影。,门静脉：分支结构及形态与胆管非常接近，但很快被血液冲走。,肝动脉：分支同胆管接近，造影剂消失快，此后肝实质显影。,肝静脉：造影剂走向右心房，易于鉴别。,PTC,成功后，根据造影结果，选择一条比较容易和安全的扩张胆管，确定第二穿刺点。,局麻后，切开皮肤34,mm,小口，在透视下将套管针（1623,G）,插入已显影的目标胆管，拔除针芯，接注射器慢慢回抽，如有粘稠胆汁流出，表示套管已在胆管内。,经套管引入,J,头导丝，换出套管，换入扩张器。扩张穿刺途径。,换出扩张器，放置引流导管，造影明确导管侧孔的位置后，用缝线或专用固定器固定引流导管于腹壁上，用胶布加固，敷料覆盖。,单针技术,使用三层套管针进行穿刺造影的技术。,先用内层细针穿刺造影，成功后沿内针推进中、外套管，拔出细针；,接注射器抽出胆汁，提示中层套管位于胆管内；,再沿中层套管推进外层套管，起到扩张针道的作用；,然后插入导丝，引入引流导管。,其优点是胆管造影和引流导管置入一次完成；,但一次穿入的胆管在大小、位置、角度、弧度等不一定符合放置引流导管的要求；,必要时再次穿刺或改用双针穿刺。,注意事项,急性化脓性胆管炎常伴有脱水症状，术前应予以纠正；如有低血压，应予纠正，同时防止,DIC,发生。,如左右肝管均梗阻，最好分别穿刺插管引流，或对最大分支作引流。,一旦引流管脱出，立即重放。,监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量（正常每天分泌胆汁8001000,ml）；,定期检测胆红质和电解质。,经皮胆道内,外引流术,在外引流的基础上，用较长引流管使胆汁经引流管既作体外引流，同时又进入胆总管或十二指肠。,优点：防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱；保留外引流道方便冲洗引流管，防止侧孔堵塞；可进一步性胆道球囊扩张术及支架置入术。,适应症、禁忌症、基本操作方法及注意事项与胆道外引流术大致相同。,操作方法,在穿刺成功后，沿导丝置入58,F,的弯头导管，配合导丝沿胆总管的方向插入，直至通过狭窄段进入十二指肠；,交换出软导丝，引入超强导丝，撤出导管；,沿导丝置入球囊导管扩张狭窄段，也可使用同轴导管或,Facsial,扩张器扩张狭窄段；,换入引流导管，造影证实后，固定。,注意：引流管侧孔段必须骑跨狭窄段两侧；如进入十二指肠腔内，引流管前端最好为猪尾状。,经皮胆道内引流术,即采用胆道内涵管(,biliary endoprosthesis),将胆汁引流入十二指肠，可以免除外引流管。,适应症：各种阻塞性黄疸。,禁忌症及通用器械准备同胆道外引流术。,操作方法,基本与经皮肝胆道内,外引流术相仿；,在导丝通过狭窄段后，用扩张器扩张狭窄段；,取出扩张器，用一带有推送导管的塑胶内涵管眼导丝推进，直至恰好位于狭窄处，拔除推送导管；,再沿导丝置入外引流管，撤出导丝，保留外引流23天，经造影明确内涵管通畅后，即可拔除外引流管。,并发症,急性胰腺炎,胆道出血,十二指肠黏膜溃疡,内涵管脱落或闭塞,经皮肝胆道支架引流术,在胆道内,外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将自膨式支架置入狭窄胆道。,优点：可通过直径3,mm,的外引流通道，释放入直径6,mm12mm,的支架，使引流通常；支架紧贴狭窄胆管内壁，不易滑脱；胆泥形成及感染率低；不影响胆汁与胰液排出。,操作方法,与经皮内,外引流相仿；,导丝通过狭窄段后先扩张针道，再沿导丝引入球囊导管或其他扩张器反复扩张狭窄段；,造影证实狭窄段扩张至68,mm,为止，并对狭窄段作好标记；,换出球囊导管，沿导丝置入金属支架释放系统，将支架准确置于狭窄段，然后再置入引流导管，保留2448,h，,造影证实支架通畅后，拔除引流导管。,注意事项,当患者胆囊明显扩张时，避免直接穿入胆囊。,穿刺时应尽量选择穿刺扩张明显的二级以上分支的肝内胆管。,在导管通过较坚硬的狭窄或硬化严重的肝实质时，不宜强行进管。,引流管的固定非常重要，但要注意导管内外位置的变化。,引流管的侧孔最理想的位置应正好位于梗阻段上、下方的胆管内。,当胆管得到有效引流后，胆管可能缩小变短，侧孔有可能退入肝实质，从而引起血性引流液。,泌尿道梗阻,自肾至尿道口的任何部位都可能发生梗阻，引起梗阻的结果表现为肾积水、肾功能损害、甚至尿毒症。,梗阻病因：结石、创伤、炎症、结核、肿瘤，女性的盆腔疾病，老年男性的前列腺肥大。,梗阻治疗的目的:解除梗阻原因与引流梗阻尿.,解除梗阻后肾功能恢复情况,一般认为,1周以内的完全性梗阻解除后,肾功能可完全恢复;,完全性梗阻2周,在解除梗阻后34月,仅能恢复70%;,4周以上者,恢复至30%;,8周以上者几乎完全丧失。,适应症,用于诊断：明确尿路梗阻的部位及原因；鉴别梗阻信性及非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管刷片活检。,用于治疗：解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张；输尿管瘘者作上段尿分流；扩张狭窄的输尿管或药物灌注；引流后作其它腔内介入治疗，如取石、活检或肾镜检查等。,禁忌症,出血性或凝血障碍性疾病；,严重高血压为相对禁忌症，药物降压后仍可作造瘘术；,活动性肾结核经皮肾造瘘术回引起结核播散。,术前准备,血常规、凝血功能、静脉肾盂造影、,USG、CT、,常规胸片、,KUB。,操作方法,病人取俯卧位，穿刺处常规消毒铺巾，局部麻醉；,穿刺部位取腋后线第12肋下方；进针方向与人体矢状面成2030；,USG,定位导引或透视下导引，或按肾脏常规位置穿刺；,先用22,G,千叶针穿刺，进入肾盂后拔出针芯应有尿液流出，注入造影剂使肾盂肾盏显影；,选择肾中部的肾小盏，确定进针点，局部麻醉，并作0.5,cm,小切口；用套管针透视下直接穿刺肾小盏杯口部；,成功后拔出针芯，送入导丝，再引入5,F,造影导管，造影明确梗阻部位及性质；,换硬导丝，扩大通道，引入猪尾导管，放置于肾盂内或输尿管上段进行引流。,并发症,尿瘘、疼痛、出血、感染与毒血症、肾周脓肿、尿囊肿、导管阻塞等；,发生率占4%5%，死亡率为0.2%。,肾囊性病变,肾囊性病变包括单纯性肾囊肿和多囊肾；,适应症,大囊肿压迫肾动脉引起高血压、胀痛；,压迫尿路引起肾盂积水、结石、周围肾实质萎缩或肾静脉血栓形成而致蛋白尿；,囊肿感染，囊肿引起患者情绪不稳定者。,禁忌症,为不能纠正的出血体质操作方法,患者俯卧，在,USG,或,CT,导引下，确定穿刺部位后消毒铺巾，局部麻醉；,用20,G22G,细针穿刺，抽得囊液后影像证实，将针端送至最深处；,尽可能完全抽出囊液，注入造影剂观察有无外瘘或与集尿系统相通；,如无，则可注入抽出液体量一半的无水乙醇，每隔5分钟改变体位一次，15分钟后完全抽出注入的酒精，拔管。,酒精量100200,ml,为安全量；如有剧疼应停止酒精注入。,注意事项,严格无菌操作；,影像导引下令患者吸气后闭气，穿刺直达囊肿；,刺入囊腔后将套管推进达囊肿最低处，抽液时防止空气进入囊腔；,辨别良、恶性囊液，送检；,多囊肾的抽吸应选择最大囊腔，并争取一针穿刺多个囊腔，由远到近逐个抽去囊液。,肝脓肿,脓肿治疗以往首选大剂量广谱抗生素，近年来在,USG,与,CT,导引下，穿刺置管引流操作简单、安全、成功率高且并发症少，已成为首选技术。,适应症为已有液化区的肝内脓肿。,禁忌症为凝血功能异常者；腹水病人以及穿刺插管途径需经过重要脏器者。,操作方法前已讲述，不再赘述。,注意事项,套管法穿刺，确定病灶位置和选择最佳引流途径后，要求穿刺一次成功。,最好选择带外鞘套管针，将穿刺针和引流管同时插入脓腔。,注意不要折曲引流管。,多发性或分隔多房性肝脓肿有时须插入多条引流管。,引流管置入后，如引流不畅，可用510,ml,生理盐水冲洗，但要避免加压冲洗，防止菌血症发生。,拔管不宜过早，否则容易复发；拔管前证实脓腔缩小消失。,