有效促进基本药物的合理使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,有效促进,国家基本药物的合理使用,两个关键问题,如何能让医务人员积极使用基本药物？,如何促进医务人员合理使用基本药物？,2,如何让医务人员积极使用,政策配套,药改促进医改,配比和使用规定,各种评审检查的配套,指南的定位和法律意义,收入结构调整,医疗机构,医务人员,3,如何让医务人员积极使用,政府转变观念,关门制定,外围衔接,目录,制度,形式成效,低价,药物经济学,4,如何让医务人员积极使用,医生转变观念,中国是一个政府主导型国家,基本药物,低效药物，,不安全药物,满足临床治疗并不是药品品种数越多越好,用药是疾病治疗过程中标准化程度最好的环节,“三素一汤”的滥用是错误的,5,按照,WHO,推荐的药物应用日处方协定剂量（,defined daily doses DDD,）计算：,我国,83,家医院,2005,年,86 DDD/100,人,/,天,欧洲,15,个国家,2002,年,21 DDD/100,人,/,天,土耳其,15,个医院,2003,年,52.64 DDD/100,人,/,天,抗菌药物使用强度,6,我国医院,抗菌药物,使用强度情况,年度,医院数,中位值,DDD/100,人天,使用平均抗菌药物品种数,2005,年度,83,家,86.0,62.7,2006,年度,116,家,72.0,62.7,7,2005,年,83,家医院,抗菌药物使用强度的分布,8,住院病人抗素药物的费用占总药品费用约,34.92%,抗生素使用率超过,70%,国际平均值约为,30%,（,WHO,调查结果）,外科清洁手术预防用药高达,90%,联合用药比例超过,50%,住院患者抗菌药物使用率,9,住院患者抗菌药物使用率,年度,抗菌药物使用率（）,2004,年,12,月,80.5,2005,年,6,月,75.5,2005,年,12,月,74.2,2006,年,6,月,69.7,2006,年,9,、,12,月,71.2,10,抗菌药物使用级别高,前三位用药：,非手术组 喹诺酮类 三代头孢 头孢酶,手术组 三代头孢 二代头孢 喹诺酮类,欧洲国家主要品种：,青霉素 红霉素 阿莫西林 哌拉西林 头孢呋辛等,新型抗菌药物使用量与应用频率非常低,11,美国,2006,年处方量最大的,100,个药品中只有,7,个,抗菌药物,阿莫西林,(,第,3),阿齐霉素（第,7,）,头孢氨苄（第,19,）,左氧氟沙星（第,15,）,环丙沙星（第,53,）,氟康唑（第,62,）,强力霉素（第,69,）,抗菌药物使用量少,抗菌药物使用等级低,12,门诊抗菌药物使用率,门诊处方中抗菌药物处方比例达,31.5%,。,当患者向医师要求处方抗生素时，,80.5%,的医师满足了患者的要求。,13,滥用后果严重,不良反应,细菌耐药,经济损失,14,抗菌药物临床应用专项整治,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,2011,年,4,月,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,2012,年,3,月,5,日,卫生部,抗菌药物临床应用管理办法,2012,年,4,月,24,日,15,监测网三级综合医院抗菌药物,使用品种数变化,开始抗菌药物临床应用专项整治活动,16,17,监测网综合医院抗菌药物使用强度变化,开始抗菌药物临床应用专项整治活动,17,各年度住院病人抗菌药物使用率比较表,18,临床中大约有,100,余种原发性疾病和急难顽症使用激素治疗。,激素是一个富有争议性的药物，其显著疗效和严重的副作用，以及激素依赖性，使得临床医生对激素是,“,又爱又恨,”,。,由于激素具有很强的抗炎作用，一些医生为了追求,“,起效迅速,”,而滥用激素。,激素的不合理应用,19,维生素,C,：,大量口服或注射,VitC,（日剂量,1g,），可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。,维生素,A,：,长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、颅压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱发、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、四肢痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。,维生素,B1,：,用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。,维生素使用并非多多益善,20,维生素,D,：,长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病症，比佝偻病危害更大。,维生素,E,：,长期服用超剂量（日剂量,800mg,）对,VitE,缺乏病人可引起出血倾向，改变内分泌代谢，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险,。,21,2007,年全国大输液产量共计,71,亿瓶,(,袋,),，与,2006,年相比增长超过,10%,。,(,食品商务网,2008-06-19),2009,年全国输液量达,104,亿瓶，相当于,13,亿人口每个人输了,8,瓶液，远远高于国际上,2.5-3.3,的水平。,（,2010,年,12,月,24,日，十一届人大常委会第十八次会议）,在国外输液治疗是有严格控制的，门诊输液率一般在,10%,以下，在我国输液率却高达,60%70%,；住院病人则更高，在国外为,45%,，而在我国的一些医院达到可怕的,90%,。,输液的滥用,22,ADR,剂型分布：注射剂,59.5%,，口服剂型,37.0%,，其他剂型,3.5%,。,化学药、中成药报告中：注射剂占有比例分别为,61.0%,和,50.9%,。,严重报告中剂型分布：注射剂,79.0%,，口服制剂,19.7%,，其他制剂,1.3%,。,严重报告的给药途径：静脉注射,73.6%,，口服给药,20.1%,，其他注射给药,5.6%,，其他给药途径占,0.8%,。,输液的不良反应报告,2010,年国家药品不良反应监测年度报告,23,2006,年克林霉素磷酸酯,(,欣弗,),事件,-,染菌,(11,例死亡,),2006,年亮菌甲素,(,齐二药,),事件,-,肾衰竭,(13,例死亡,),2007,年广东佰易人免疫球蛋白事件,-,感染乙肝病毒,2007,年甲氨蝶呤污染长春新碱事件,-,下肢马尾神经以下瘫痪,(298,例,),2008,年头孢曲松钠注射剂事件,(,截止,2007,年,6,月,国家,ADR,监测中心共收到,80,余万,ADR/ADE,抗感染药约占,50%;,其中头孢曲松钠,2.6,万份,占,3%,严重者,1173,份,(,含死亡,80,例,);,2008,年刺五加注射液事件,(3,例死亡,);,2008,年茵栀黄注射液事件,(1,例死亡,);,2009,年双黄连注射液事件,(2,例死亡,);,2009,年肾康注射液事件,(2,例死亡,);,输液的不良事件,24,药物,质量,/,热原,/,配伍,/,微粒,输液速度,离子成分,/,体温变化,/,渗透压,/,基础性疾病,输液器材,质量,/,专用,/,吸附,患者因素,疾病种类,/,患者年龄,/,个体差异,其他因素,输液环境,季节,/,花卉,/,通风,/,空气,/,光线,输液反应,输液反应,25,如何让医务人员积极使用,病人,转变观念,政府决策,媒体宣传,医务人员教育,26,如何促进医务人员,合理使用基本药物27,世界合理用药现状,全世界约,50%,左右的药品以不恰当的方式处方、调剂和出售，正确用药的患者,不超过,50%,。,WHO,指出全球有,1/3,患者是死于不合理用药而非疾病本身。,WHO,发布的,世界药物现状,-,合理用药（,2011,年）,28,我国合理用药现状,超疗程、超量、不对症用药等不合理现象非常普遍。,据报道大约有,12%,32%,的用药者存在不合理用药现象，每年有,8,万人,死于抗生素滥用；因药物致聋的听觉残疾人在,300,万以上,，其中,近,3,万,是儿童，已经严重影响医疗质量。,29,WHO,的合理用药,Rational use of medicines requires that,patients receive medications appropriate to their clinical needs,in doses that meet their own individual requirements,for an adequate period of time,and at the lowest cost to them and their community.,用药指证,个体化剂量,疗程,成本,/,代价,30,中国的合理用药,安全,有效,经济,31,合理用药的层次理解,个体化用药,循证医学,规范用药,说明书用药,指南用药,基因？中医？,32,药品管理相关法规要求,药品管理法,2001,主席令,45,号,药品管理法,实施条例,2002,年,医疗机构药事管理规定,卫医政发,(2011)11,号,处方管理办法,卫生部令,(2006)53,号,处方点评管理规范（试行）,卫医管发,(2010)28,号,麻醉药品和精神药品管理条例,国务院令,(2005),第,442,号,抗菌药物专项整治活动方案,（,2011-2013,）,33,（一）不规范处方,1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,6、未使用药品规范名称开具处方的；,7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,1,0,、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,1,1,、单张门急诊处方超过五种药品的；,1,2,、无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,1,3,、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,1,4,、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的,;,1,5,、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,34,（二）不适宜处方,1、适应证不适宜的；,2、遴选的药品不适宜的；,3、药品剂型或给药途径不适宜的；,4、无正当理由不首选国家基本药物的；,5、用法、用量不适宜的；,6、联合用药不适宜的；,7、重复给药的；,8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；,9、其它用药不适宜情况的。,35,（三）超常处方,1、无适应证用药；,2、无正当理由开具高价药的；,3、无正当理由超说明书用药的；,4、无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药物的。,36,评价标准来源,说明书（更新较慢）,临床用药须知（,5,年更新一次）,诊疗指南（大量领域专业领域，更新快）,循证医学证据（更新最快）,37,配伍禁忌判断依据,药品说明书,临床用药须知,人卫版配伍禁忌表,其他资料,38,一个例子：头孢哌酮舒巴坦钠,配伍禁忌表：,与葡萄糖禁忌,Vc,，,B6,禁忌,乳酸林格不宜配伍,复方氯化钠禁忌,说明书：,用,5%,葡萄糖或,NS,为溶媒,Vc,，,B6,未提,乳酸林格先注射用水稀释,复方氯化钠未提,39,中国药物配伍判断依据现状,生产企业众多，药品质量控制难度大,特色制剂多，研究不充分,资料引用，有冲突，缺实际研究,研究不全面，停留在外观（沉淀、变色）、某个主成分的稳定性等，研究缺少科学设计,40,超说明书用药问题,按说明书使用（,labeled use,）,超说明书使用（,unlabeled use,Off-label use,）,即药品说明书之外的用法,是指,药品使用的剂量、病人群体、适应症、和给药途径不在,(S)FDA,批准的说明书之内的用法,41,按说明书使用,优点,临床用药经验丰富，安全；,被医疗行为相关各方认可；,法律承认。,缺点,知识滞后性；,特殊人群信息缺乏；,审批不够严谨。,【,中国,】42,超说明书使用,优点,体现最新进展；,满足特定病人的医疗需求；,为医药事业的发展做贡献。,缺点,使用确证工作量大；,医疗风险高；,法律风险高。,43,Unlabeled use,在美国,临床医生的超说明书使用普遍存在；,FDA,认可；,合法。,44,Unlabeled use,在中国,普遍存在；,卫生行政部门默认，但不提倡；,SFDA,不支持；,法律不承认。,45,基层医疗机构,超说明书用药管理,管理机构,管理流程,有效落实,46,循证医学问题,实际,各种,“,用药,”,的关系,说明书,用药,超说明书,用药,指南,用药,错误,用药,50,标准的采纳,管理层级越低，标准越有弹性,学术地位越高，标准越有弹性,51,标准字典,药品相关：药物、剂型、给药途径、频率、生产企业、批准文号,患者相关：籍贯、职业、民族、过敏物,疾病相关：疾病、手术、检验、细菌、病理,医生相关：学历、职称、专业,52,标准值,年龄段,血压,肾功能,严重程度,肝功能,疼痛,53,转变观念,政策配套,正确使用,共赢,结语,54,55,谢谢！,