溶血性贫血及检验学时.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,溶血性贫血,一、溶贫总论致溶贫,二、红细胞本身异常,膜异常,G-6-PD,酶缺乏症,珠蛋白肽链异常性溶贫,三、,RBC,外在原因致溶贫,一、概 述,1,、定义：,HA,是由于各种原因引起的,RBC,破坏增多，而且超过了,BM,造血代偿能力所引起的一类贫血。,2,、特征：,贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。,Hb,、,Ret,、,MCVN,或；,WBC,及,PLT,多正常。,PB,易见有核,RBC,，,RBC,可出现结构、染色异常等。,骨髓红系增生明显。,二、溶血生理和病理过程,（一）溶血生理,衰老,RBC,单核巨噬细胞吞噬 释放出,Hb,铁,珠蛋白,原卟啉,分解,重新利用,胆绿素,形成,还原,胆红素,肝,G,醛酸转移酶,和,G,醛酸结合,结合胆红素（水溶性）,经胆管排入十二指肠,细菌还原,粪胆原,大多,少数,随粪便排出体外,小肠黏膜重吸收入血,门静脉入肝,胆管,胆色素肝肠循环,肾脏,尿胆原,（二）溶 血 病 理,1,、溶血原因,（,1,）,RBC,内在原因：膜缺陷、酶缺陷、,Hb,肽链异常,（,2,）,RBC,外在原因：血浆中有抗自身,RBC,的抗体、,机械物理因素等。,2,、溶血场所：,血管内,血管外,RBC,破坏地点：,血管内 单核巨噬细胞系统,溶血原因：,多为,RBC,外在 多为,RBC,内在原因,原因性疾病 性疾病,症状：,较重、无明显 较轻、常伴明显,脾肿大 脾肿大,3,、溶血病理过程,血管外溶血,肠粘膜吸收,入血,肾脏,尿胆原,血管内溶血,HP-Hb,高铁,Hb,分解,高铁血红素,高铁血红素白蛋白,肾脏,Hb,尿,含铁血黄素尿,氧化,单核,-,巨噬,S,胆红素,肝脏,肠道,粪胆素原,游离,Hb,RBC,白蛋白,4,、溶血时有以下指标发生改变,血管内、外溶血共同指征,：,血游离胆红素、尿胆红素阴性、尿胆原阳性、粪胆原阳性。,血管内溶血特有指征：,血游离,Hb,，,HP,或阴性，高铁血红素白蛋白，,Hb,尿，尿含铁血黄素阳性。,5,、溶血时,RBC,系统（可能）改变,RBC,形态改变在,10%,以上,RBC,破碎、自凝、被吞噬,RBC,变性珠蛋白小体形成,RBC,脆性发生改变,6,、溶血时,RBC,代偿性增生（确定）表现,Ret,升高达,5%,20%,PB,出现有核,RBC,等。,BM,幼,RBC,增生。,LDH,，,RBC,肌酸,分类,疾病,遗传性,遗传性,各种,RBC,增多症。,G-6-PD,酶、丙酮酸激酶（,PK,）缺乏症。,地中海贫血、不稳定,Hb,病等。,膜缺陷,酶缺陷,Hb,病,获得性,免疫机制,膜缺陷,理化及感染因素等,自身免疫性贫血；输血性溶血病等。,PNH,行军性,Hb,尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟,疾，脾亢等。,三、溶血性贫血的分类,四临 床 表 现,1,、急性溶血：,起病急，表现为寒颤、高热、头痛、呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，,多为血管内溶血,。,2,、慢性溶血,：,起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。疾病过程中常,，,多为血管外溶血。,并发胆石症、溶血危象,在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血加重,溶血危象,；,也可出现急性,BM,造血功能衰竭,，表现为,Ret,、全血细胞、,BM,增生低下,再障危象。,五、实 验 室 诊 断,1,、肯定溶血的证据：,血清游离胆红素、粪及尿胆原、,Hb,尿。,PB,：,Hb,、,Ret,、出现有核,RBC,，大,RBC,、,RBC,畸形、破碎。,BM,：各阶段有核RBC,。,2,、肯定溶血部位：是血管外或血管内,血管内溶血 血管外溶血,血胆红素,N or,HP,or,()N or,URO,N or,粪胆原,N or,Hb,尿,+,Rous,试验,+N,血浆游离,Hb,N,3,、寻找溶血的原因：,做出确定性实验,定义：,是一类由于,RBC,自身异常而致破坏过多，且,超过了,BM,代偿能力，,而引起的各种,HA,。,分类：,包括,RBC,膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链,异常。,特性：,多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可,二者同时存在。,RBC,本身异常性,HA,二、,RBC,膜 的 结 构,人类,RBC,膜有,50%,脂质，,50%,为蛋白质，其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层中或衬于内表面。,如果,RBC,膜上某种骨架蛋白的,量或结构,发生变化，,RBC,的形态和功能就会出现异常，而发生溶血。,遗传性球形,RBC,增多症（,HS,）,一、概念：,HS,是由于,遗传因素,使,RBC,膜中某种,骨架蛋白,缺陷而引起,RBC,由,双凹盘形变成球形,致,RBC,柔韧性减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶血性贫血。,特征：,PB,中球形,RBC,RBC,脆性,脾切治疗效果好,二、临 床 表 现,1,、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现,我国北方地区多见。,2,、,贫血、黄疸、肝脾肿大,三大症状。,三、实 验 室 检 查,1PB,：,球形,RBC,（,10%,以上）、,Ret,、易见嗜多色,RBC,及有核,RBC,、,MCV,、,MCHN,、,MCHC,。成熟,RBC,呈,小,细胞高色素,改变。,2,、,BM,：,典型增生贫血,BM,象，红系增生明显，,G/E,，易见染色及结构异常的,RBC,。,3,、特征性实验：,RBC,脆性,。,血 象,HA,血象,RBC,脆 性 实 验,1,、是在体外检查,RBC,膜对低渗溶液抵抗力的方法。,2,、,原理,：,RBC,对低渗溶液抵抗力大小取决于,RBC,的,S/V,比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。,3,、方法,：略,4,、临床意义,：,脆性：遗传性球形,RBC,症，自身免疫性溶贫。,脆性：,IDA,、地中海贫血。,100%,溶血,脆性减低,脆性正常,脆性增加,0.32 0.44 0.64 0.9%NaCl,开始溶血,RBC,脆性示意图,：,P N H,一、概念：,是一种,后天获得性,RBC,膜缺陷,性疾病，这种异常膜缺陷,RBC,对血清中补体溶血敏感性增高，而引起,慢,性血管内溶血,。我国北方中青年男性较多见。,特征：与睡眠有关的间歇性,Hb,尿。,造血干细胞的,PIGA,基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（,glycosyl-phosphatidyli-nositol,，,GPI,）,锚磷脂合成障碍。,CD59,（反应性溶血膜抑制因子）：,阻止膜攻击复合物的组装，,CD55,（衰变加速因子）：,抑制补体,C3,转化酶的形成,及其稳定性。,都是补体惹得祸,二、发病机制,部分,PNH,是由于,造血干细胞基因突变,产生了膜异常的干细胞克隆,再分化成异常的,RBC,、,WBC,、,PLT,而表现为,PB,中三少，这一类,注意与,AA,区别。,三、临床表现：,起病慢，,20,40,岁男性多见。,间歇性,Hb,尿发作：与睡眠有关。,血栓形成。,感染，可加重溶血。,四、实 验 室 检 查,PB,：,Hb,、,Ret,、,RBC,呈,双形性,改变；部分病例,中性粒细胞、淋巴细胞，,PLT,正常或。,BM,：,Hb,尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系,可达,50%,，以中晚幼红细胞为主；不伴有,Hb,尿的,病历增生减低，各系细胞减少。,特殊检查：,发作期,Hb,尿,阳性,Rous,试验,常持续阳性,确定性试验：,Hams,试验阳性,RBC,酶 缺 乏 症,正常,RBC,的糖代谢分两条途径,无氧糖酵解：,为代谢的主要途径，约占,90%,，是,RBC,生存的主要,能量来源,。,戊糖旁路：,给,RBC,提供还原能力,，约占,5%-10%,。此途径产生的还原型辅酶,（,NADPH,）和谷胱甘肽（,GSH,），可以防止,RBC,产生的,H,2,O,2,等氧化剂对,RBC,的损坏。,G-6-PD,酶缺乏症,一、,概念,是由于与,RBC,戊糖旁路代谢有关的G-6-PD,酶基因遗传性缺陷,而引起的,HA,。发病率有地区性差异，河南南部地区发病率较高。,特征：,血管外,及,血管内,溶血均有,慢性血管内溶血的实验可以阳性,高铁,Hb,还原实验阳性,海恩茨小体（,Heinz,）阳性率,二、病机,G-6-P,6-,磷酸,G,酸,G-6-PD,NADP,NADPH,GSH,GSSG,H,O,H,O,谷光甘肽,POX,酶,注：,此途径主要产生有抗氧化能力的,NADPH,和,GSH,H,H,H,RBC,戊糖旁路能量代谢途径,1,、如果,G-6-PD,缺乏，则不能将有毒的,H,2,O,2,分解成水，致使氧化剂,H,2,O,2,聚集于,RBC,内，使,Hb,氧化变性，沉淀形成,Heinz,小体。,2,、这类,RBC,的变形性，存活期（至,15-20,天），易被,脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生溶血。,三、临 床 类 型,蚕豆病：,含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。,药物致溶血：,解热镇痛药、磺胺药、,VitK,、抗疟疾药,感染致溶血：,伤寒、大叶性肺炎、传单等。,以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血,。,四、实验室检查,1,、,PB,和,BM,同总论,2,、溶血常规检查：,Rous,、,Hb,尿、胆红素等。,3,、,特殊检查,：,高铁,Hb,还原实验、,变性珠蛋白小体检测。,4,、,确诊实验,：,G-6-PD,酶活性定量检测。,Heinz小体,(,变性珠蛋白小体）,高铁,Hb,还原试验,6-,磷酸,G,酸,G-6-PD,NADP,NADPH,还原型美兰,氧化型美兰,高铁,Hb,亚铁,Hb,高铁,Hb,还原酶,注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁,Hb,氧化为高铁,Hb,还原,还原,还原,H,H,H,G-6-P,珠蛋白肽链异常性溶贫（,Hb,病）,Hb,肽链异常包括质异常和量异常：,珠蛋白肽链量异常,地中海贫血,珠蛋白肽链质异常,异常,Hb,病,地中海贫血,一、,概念：,是由于控制,某个,多肽链合成的基因突变使珠蛋白肽链合成,减少,，而致溶贫。,发病情况：,地中海贫血发病率,0.7%,地中海贫血发病率,0.1%,特点：,1,、靶形RBC10%,为,小细胞均一性贫血,。,2,、,RBC,脆性,。,3,、属血管外溶血。,4,、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。,二、病机（以,-,地中海贫血为例）,：,由于控制,链合成的基因缺陷致链合成减少。,正常情况下与链合成是同步的即,1,：,1,关系。,此时：,=2-5,：,1,、即链过剩,堆集在幼,RBC,和,RBC,中形成,包涵体,原位溶血,Hb,合成不,足,易被脾脏清除,贫血、黄疸、肝脾肿大,三、实验室检查：,1,、,PB,：,RBC,呈,小细胞低色素改变,，属小细胞均一性,贫血，,Ret,，靶形,RBC10%,，,WBC,及,PLT,正常。,2,、,BM,：,增生活跃，红系增生明显粒,/,红,3,、,RBC,脆性,4,、,Hb,定量分析：,地中海贫血,HbA,、,HbF,及,HbA,地中海贫血,HbA,、,HbF,、,HbA,异常,Hb,病,1,、概念：,是由于控制某个多肽链的基因突变，而引起珠蛋白肽链发生,结构异常,而致,HA,性疾病。,2,、发病情况：,全世界已鉴定出,600,多种，多无表现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大的是,不稳定,Hb,病及,HbS,病（镰状细胞综合征）。,RBC,自身异常,膜异常,酶异,常,珠,Pr,肽链异常,先天异常：,遗传性球形,RBC,症，血管外溶血，,RBC,脆性,后天异常：,PNH,，血管内溶血，,Hams,阳性,。,戊糖旁路代谢酶：,G-6-PD,酶，血管内和血管外溶血均有，高铁,Hb,还原实验阳性，,Heinz,小体阳性。,无氧酵解代谢酶：,PK,酶，血管外溶血,。,量减少：,地中海贫血，血管外溶血。,RBC,脆性，靶形,RBC10%,，,Hb,电泳异常。,质异常：,不稳定,Hb,病，血管外溶血，,Heinz,小体阳性。,RBC,外在原因致溶贫,定义：,是一类由,RBC,以外原因而致,RBC,破坏过多，超过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。,血浆免疫因素,（致免疫性,HA,）,分类,物理机械因素、脾亢,化学因素、感染因素,特征：,血管外和血管内溶血均有。,免疫性溶血性贫血,是由抗体参与的溶血反应所致的贫血这类免疫反应是由于,RBC,表面抗原或外来的与,RBC,结合抗原（如药物）,在有或无补体参与下，与,相应的抗体发生免疫反应,，导致,RBC,凝集、破坏而发生,血管内溶血,；或在单核,-,巨噬细胞内被破坏而发生,血管外溶血。,分类：,1,、自身免疫性,HA,（,AIHA,）,2,、药物免疫性,HA,3,、同种免疫性,HA,一、,概念,由于免疫功能紊乱产生,抗自身红细胞抗体,，与红细胞表面抗原结合，,激活补体使红细胞破坏或被单核巨噬细胞系统吞噬,而致溶血性贫血,。,自身免疫性溶血性贫血（,AIHA,）,二、特 点,1,、血常规：典型溶血改变。,2,、血细胞涂片：,球形,RBC,、,RBC,有自凝、被吞,噬现象。,3,、,Coombs,试验阳性。,4,、,血管内及血管外溶血均有。,三、病 因 及 分 类,病因,：即自身抗体产生的原因,1,、原发：病因不清,2,、继发：,感染、肿瘤、自身免疫性疾病等,。,病毒、细菌等致病因素作用于,RBC,膜，使,RBC,膜的,抗原性发生改变,，产生抗自身,RBC,的抗体或病毒、细菌刺激机体产生的抗体与,RBC,抗原之间发生,交叉免疫反应,。,肿瘤,（,CLL,、淋巴瘤、,MM,等）时，使抗体形成器官失去了对自身,RBC,的识别和监控能力，而产生了抗自身,RBC,的抗体。,自身免疫疾病,时，机体的,免疫监控,功能紊乱，产生了抗自身,RBC,的抗体。,分类：,按以上原因引起机体产生,抗自身,RBC,抗体类型及,作用于,RBC,的最适温度分类。,1.,温抗体型,2.,冷抗体型,冷凝集素综合征（,CAS,）,阵发性冷性,Hb,尿（,PCH,）,项 目,温抗体型,冷抗体型,CAS,PCH,发病率,6070%,725%,25%,年龄,成年女性,中老年女性,青少年,抗体作用的最适温度,37,C,2-4,C,20,C,抗体的类型,多为,IgG,多为,IgM,IgG,（,D-L,）,特征试验,Coombs,冷凝集素试验,冷热溶血试验,抗体产生后在 血中的存在形式,多吸附在,RBC,表面,少量存在血浆中,多在血浆中,多吸附在,RBC,的表面,溶血部位,血管外血管内及外,血管内,四、溶 血 机 制,1,、温抗体型：,以上原因产生的抗自身,RBC,的不完全抗体,IgG,，大多,吸附在,RBC,的表面（,RBC,致敏）。,单核,-,巨噬细胞上有,IgG,的,Fc,受体，则在,IgG,的,Fc,段,介导下，致敏,RBC,被单核,-,巨噬细胞吞噬、破坏。,也可仅细胞膜上有,IgG,的部分细胞膜被单核,-,巨噬细胞拖住并吞噬掉，从而使,RBC,的,S/V,，,RBC,趋于球形，易被脾脏阻留，发生,血管外溶血,。,上述过程，,IgG,致敏,RBC,上如有抗补体抗体吸附，可加速上述溶血过程。,2,、,CAS,溶血过程：,这类病人产生的自身抗体为,冷凝集素,IgM,完全抗体，,产生后多存在于血浆中。,故当,IgM,随血液流过体表温度较低处（,1,5,0,C,）时，,血浆中的,IgM,抗体可牢固结合在,RBC,上，使,RBC,致敏。当温度回升,20-25,0,C,时，,补体被激活,。,通过以下两个途径破坏,RBC,：,a,、靠经典途径形成,C5-9,膜攻击复合物,，直接在血,管内破坏,RBC,。,b,、靠被激活的,补体,C3,吸附在,RBC,膜上（巨噬细胞,表面没有,IgM,的,Fc,受体），介导,RBC,被,巨噬细,胞吞噬破坏。,3,、,PCH,溶血过程：,这种病人产生的自身抗体是一种,冷热双相,IgG,（,D-L,抗体）,。当患者受冷后，流经皮肤表面,Cap,的,RBC,即与,D-L,抗体结合，使,RBC,致敏。在致敏的,RBC,膜上，抗体结构发生改变，暴露了与补体结合的位点，当温度到,37,C,时激活补体而发生,血管内溶血。,五、临床表现,1,、温抗体型：,血管外溶血的症状和体征；部分病人可伴血小板减少性紫癜,（,伊万斯，,Evens,综合征,）,；少数病人在诱因存在下可发生急性血管内溶血。,2,、冷抗体型,：,较温抗体型轻，一般不影响正常活动。,CAS,：,除贫血、黄疸外，寒冷季节可有,一过性,Hb,尿发作及雷诺现象。,PCH,：,罕见，患者一旦经受寒冷数分钟、数小,时后，即有腰背及,下,肢酸痛，高热寒战，出现,Hb,尿，,伴贫血及黄疸。部分患者伴脾肿大或含,铁血黄素尿。,六、实验室检查,1,、,PB,：,Hb,、,RBC,、,Ret,、,WBCN,、,PLT,或,N,。成熟,RBC,呈正细胞正色素改变。,2,、血涂片：球形,RBC,，易见有核,RBC,，,RBC,有自凝、被吞噬现象及染色、结构异常等。,3,、骨髓：增生性贫血的髓象。,4,、确诊试验：,Coombs,试验：,温抗体型,AIHA,阳性。,冷凝集素试验：,CAS,阳性,冷热溶血试验：,PCH,阳性,冷凝集素试验：,CAS,患者血清中存在,IgM,冷凝集素。低温时可使自身,RBC,发生,凝集,，当温度回升到,37,0,C,时凝集消失。,冷热溶血试验：,PCH,患者血清中有,D-L,抗体。该抗体在,20,0,C,以下能与,RBC,牢固结合，同时吸附补体，但不溶血。当温度升到,37,0,C,时，补体激活，发生急性,溶血,。,七、治 疗,1,、激素：,作用于淋巴细胞、浆细胞，抑制抗体的产生；降低抗体对,RBC,膜的亲和力；减少巨噬细胞上,IgG,及,C,受体或抑制受体与,RBC,膜上的,IgG,结合。,2,、脾切,3,、免疫抑制剂,4,、输血,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,