我国的医疗保障制度概论.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,林振平,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,林振平,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,林振平,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,林振平,*,我国医疗保障制度,Health,Care System of CHINA,1,我国的医疗保障制度概论,第1页,我国医疗保障制度改革主要历程,计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗,1994,年：两江试点,1996,年：扩大试点,1998,年：城镇职员基本医疗保险制度,年：新型农村合作医疗试点,年：农村医疗救助试点,年：城市医疗救助制度试点,年：城镇居民基本医疗保险试点,城镇居民医疗保险,我国的医疗保障制度概论,第2页,中国“三纵三横”医疗保障体系,补充层,个人、组织、社会,商业健康保险,社会慈善捐助,主干层,个人、组织、政府,城镇职员基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村,合作医疗,托底层,政府,城镇医疗救助,农村医,疗救助,补充保险,我国的医疗保障制度概论,第3页,我国医疗保障制度,第一节 城镇职员医疗保障制度,第二节 农村居民医疗保障制度,4,我国的医疗保障制度概论,第4页,第一节,我国城镇职员医疗保障制度概况,5,我国的医疗保障制度概论,第5页,一、我国公费、劳保医疗制度建立和发展,类型,概念,确立和发展,经费起源,经费水平,享受范围和对象,医疗待遇,经费管理和使用标准,是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实施一个无偿医疗卫生保健制度,。,初创阶段,巩固阶段,维持阶段,改革阶段,国家财政拨款，属于国民收入再次分配,定额拨款。,每人每年从,1952,年,18,元提升到,1983,年,36,元,国家机关、全民事业单位工作人员和离休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大学生等。,无偿,或部分无偿,各级政府建立公费医疗管理委员会；,专款专用、单位统一使用,初创阶段,巩固阶段,维持阶段,改革阶段,企业单位纯收入，属于国民收入首次分配,按照一定百分比从企业职员福利基金提取。,普通为,5.5%,。,全民全部制工厂、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等部门职员及其家眷。,企业职员无偿或部分无偿，其家眷实施半无偿,单位自行管理；,专款专用、单位统一使用,公费医疗,劳保医疗,是我国劳动保险制度有机组成部分，是对企业职员实施无偿，对职员家眷实施半无偿一个企业医疗保健制度。,6,我国的医疗保障制度概论,第6页,二、公费、劳保医疗制度存在主要问题,1.,医疗费用上涨过快。,2.,包得过多,个人权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效制约机制。,3.,缺乏合理医疗经费筹措机制和稳定经费起源，风险分担能力、资金共济能力差。,4.,覆盖面窄，管理和服务社会化程度低。,7,我国的医疗保障制度概论,第7页,我国医疗保障制度组成,（单位：,%,）,医疗保障类型,城市,农村,城市,4.95,16.01,1.16,21.74,16.40,9.18,6.22,22.91,0.51,30.61,28.38,9.44,1.62,5.78,0.20,8.46,6.17,2.40,1.88,3.27,1.41,0.76,8.05,2.05,0.39,1.42,0.05,2.79,1.09,0.13,5.54,2.74,6.50,0.10,0.09,8.04,76.40,44.13,87.44,34.30,38.74,59.98,2.98,3.73,2.73,1.28,1.07,8.80,城镇,累计,中城市,大城市,小城市,公费医疗,劳保医疗,半劳保医疗,医疗保险,统筹医疗,合作医疗,自费医疗,其它形式,8,我国的医疗保障制度概论,第8页,三、我国社会医疗保险制度改革试点,(,一）公费、劳保医疗制度改革尝试,八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实施各种形式改革，取得了一定成效。主要改革办法有：,1.,职员个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与个人,“,挂钩,”,。,2.,大病统筹。,3.,医院直接管理医疗经费。,9,我国的医疗保障制度概论,第9页,（二）探索医改思绪和确立目标模式,社会医疗保险模式,储蓄医疗保险模式,社会统筹和个人医疗账户相结合模式,10,我国的医疗保障制度概论,第10页,（三）城镇职员医疗保险制度改革试点,1994,年,“,两江,”,试点,1996,年扩大试点,1998,年,12,月国务院颁布,关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定,新医改方案提出,“,低水平、广覆盖，保障基本医疗,”,1999,年，全国城镇职员医疗保险制度改革全方面开启。,11,我国的医疗保障制度概论,第11页,四、中国城镇新型医疗保险制度基本框架,国务院于,1998,年颁布了,国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定,基本上制订了新城镇职员基本医疗保险制度大致框架。,12,我国的医疗保障制度概论,第12页,（一）改革目标,从建立社会主义市场经济体制大局和当前深化国有企业改革重点出发，从,1998,年开始，用,3-5,年时间，在我国初步建立起城镇职员基本医疗保险制度，实施社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并,逐步形成包含基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等各种形式医疗保险体系,。,13,我国的医疗保障制度概论,第13页,医疗保险制度改革主要任务,建立城镇职员基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,依据财政、企业和个人承受能力，建立,保障职员基本医疗需求社会医疗保险制度,。,14,我国的医疗保障制度概论,第14页,（二）医疗保险制度改革基本内容,1,、我国建立城镇职员基本医疗保险制度总体指导思想表达在以下,“,十八个字,”,上。,低水平；,广覆盖；,双方负担；,统账结合；,多层保障。,15,我国的医疗保障制度概论,第15页,“,低水平,”,即,是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。,表达在两个方面：,一是筹资水平,：指当前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业承受能力出发，筹集医疗保险金。表达在筹资水平上，全国筹资水平标准上控制在职员年平均工资总额在,8%,左右（,5%15%,）。,二是保障基本医疗,。,16,我国的医疗保障制度概论,第16页,基本医疗、非基本医疗和特需医疗,基本医疗,：在一定历史时期内，政府依据国家财力、卫生资源情况、集体和个人经济承受能力，经过立法筹集资金建立对应医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平成本低效果好医疗服务。其特点是绝大多数人享受，随经济发展水平而改变，是动态。,非基本医疗,：因为单位、企业或个人非正常原因造成疾病和伤害所提供医疗服务或者医疗机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包含一些药品属于非基本医疗。,特需医疗,：由求医者依据本身健康和经济条件，要求医院或医生提供非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面特殊，以及非医疗方面保健服务。是为少数人服务项目。,17,我国的医疗保障制度概论,第17页,“,广覆盖,”,即是,城镇全部用人单位及其职员都要参加基本医疗保险。,是指全部城镇用人单位及其职员，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗界限，全国实施统一医疗保险制度。乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人员，也能够纳入基本医疗保险体系之中。,18,我国的医疗保障制度概论,第18页,“,双方负担,”,即是基本医疗保险费由用人单位和职员双方共同负担。,形成新筹资机制，,单位缴费率为统筹地域职员年平均工资总额,6%,左右，个人缴费率,2%,。,19,我国的医疗保障制度概论,第19页,江苏省,13,个地市基本医疗保险筹资情况,单位（,%,）,个人（,%,）,地域名称,1,个,6,6,2,宿迁,5,个,7,7,2,连云港、徐州、扬州、泰州、淮安,5,个,8,8,2,无锡、常州、南京、南,通、盐城,2,个,9,9,2,苏州、镇江,20,我国的医疗保障制度概论,第20页,看一看我国企业单位社会保险负担怎样？,详细说，企业要缴纳五项社会保险费用：,（,1,）养老保险。,缴费率普通职员工资总额,20%,；,（,2,）失业保险。,缴费率职员工资总额,2%,；,（,3,）医疗保险。,单位缴费率职员工资总额,6%,左右；,（,4,）工伤保险。,平均缴费率为企业工资总额,1%,左右；,（,5,）生育保险。,企业按不超出工资总额,1%,百分比缴纳。,上面,5,项累计企业缴纳社会保险费要占到职员工资总额,30%,以上，企业负担沉重。,21,我国的医疗保障制度概论,第21页,“,统账结合,”,即是基本医疗保险基金实施社会统筹基金和个人医疗账户相结合基金管理模式。,“,横向,”,社会互助共济与个人,“,纵向,”,积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情一个选择。,22,我国的医疗保障制度概论,第22页,个人账户含义？,个人账户是医疗保险经办机构为参保职员设置医疗终生账户，用于统计、储存个人缴纳医疗保险费和从单位缴纳费中划入医疗保险费。,23,我国的医疗保障制度概论,第23页,4.2%,1.8%,用人单位年工资总额,6%,社会统筹,基金约,4.2%,职员个人本人年工资,2%,个人账户,基金约,3.8%,社会统筹和个人账户怎样建立？,我国的医疗保障制度概论,第24页,医疗保险待遇设计,按照,“,以收定支，以支定收，收支平衡,”,标准。,职员医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。,个人账户主要用于支付门诊医疗费用。,统筹基金主要用于支付住院医疗费用。,25,我国的医疗保障制度概论,第25页,P(%),Deductible,Co-payment,Ceiling,mixed payment sketch map,Expenditure,O,Supplemental Medical Insurance,起伏线：职员年平均工资,10%,封顶线：职员年平均工资,4,倍,26,我国的医疗保障制度概论,第26页,上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段标准,年纪段,自负段,共付段,1955.12.31,前出生,.1.1,后退休,5%,一级,15%,85%,二级,20%,80%,三级,25%,75%,1956.1.1-1965.12.31,出生,.1.1,后退休,5%,一级,30%,70%,二级,35%,65%,三级,40%,60%,1966.1.1,后生,.1.1,后退休,5%,一级,45%,55%,二级,50%,50%,三级,55%,45%,.1.1,后工作,并在之后退休,10%,一级,45%,55%,二级,50%,50%,三级,55%,45%,医院等级,个人自负,附加基金,市上年度职员年平均工资,我国的医疗保障制度概论,第27页,2,、合理确定基本医疗保险统筹范围，实施属地管理,。,以地级市为统筹单位,人口较大县也能够为统筹单位。,28,我国的医疗保障制度概论,第28页,3,、健全基本医疗保险基金管理和监督机制,社会保险经办机构负责基本医疗保险基金筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还要求社会保险经办机构事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算处理。,个人账户本金和利息归个人全部，能够结转使用和继承。,加强对基本医疗保险基金社会监督。,29,我国的医疗保障制度概论,第29页,4,、加强医疗服务管理和制约,主要办法有：,（,1,）基本医疗保险实施定点医疗机构和定点药店管理,-,“,两个定点,”,（,2,）制订,“,三个目录,”,基本医疗保险诊疗项目,基本药品目录和报销范围,基本医疗服务设施范围和支付标准,30,我国的医疗保障制度概论,第30页,5,、特殊人员医疗待遇与基本医疗保险制度衔接,离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人,医疗待遇不变，医疗费用由原渠道处理；,退休人员,，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户计入金额和个人负担医疗费用百分比给予适当照料；,国家公务员,享受医疗补助政策；,允许特定行业企业建立职员补充医疗保险,（保险费在工资总额,4%,以内）；,国有企业下岗职员,基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职员平均工资,60%,为基数缴纳。,31,我国的医疗保障制度概论,第31页,国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定 国发,199844,号,社会基本医疗保险基本标准和主要内容：,基本标准：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合,主要内容：参加对象；市级统筹；建统筹与个人帐户并用于不一样支付范围；缴费百分比,6%,与,2%,、建基本医疗保险药品目录；诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准；退休人员不缴纳医疗保险费。,补充医疗保险：,国家公务员医疗补助,.5,国务院办公厅转发了,劳动和保障部、财政部关于实施国家公务员医疗补助意见,企业补充医疗保险,劳动保障部、财政部,联合发文,关于企业补充医疗保险相关问题通知,商业医疗保险,我国的医疗保障制度概论,第32页,我国的医疗保障制度概论,第33页,医患关系讨论,34,我国的医疗保障制度概论,第34页,“,丈夫拒签孕妇致死,”,事件讨论,事件是怎样发生？,夫妻二人背景信息怎样,?,孕妇终究为何会致死？,这一事件透视出医保中哪些问题？,我国的医疗保障制度概论,第35页,医患关系争论焦点,争论一：有没有必要让患者进行大量检验？,争论二：医院药价为何高得离谱？,争论三：公立医院为何要盈利？,争论四：看病为何越来越难、越来越贵？,我国的医疗保障制度概论,第36页,医,疗,保,障,制,度,医患关系分析,患,病人本身,患者家眷,患者单位,医,医生、护士、医技人员,医疗卫生事业,行政管理体制,国家财政投入,药品生产与流通体制,医患关系,医患关系友好,医患关系担心,医患纠纷,医疗事故,深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度,我国的医疗保障制度概论,第37页,医疗消费供求关系特殊性,医疗消费者普通不具备医学知识,医生掌握医疗消费主动权,医疗消费价格事先不能得知,病人不能讨价还价,医疗消费不确定性,医疗需求弹性对价格反应比较迟钝,我国的医疗保障制度概论,第38页,返回,我国的医疗保障制度概论,第39页,全方面医保理论之争,目标上,-,人人享受基本医疗保障,费用上,-,全民无偿医疗,范围上,-,全民有医疗保障,全民医保,=,农村新型合作医疗,+,城镇职员基本医疗保险,+,城镇居民医疗保险,我国的医疗保障制度概论,第40页,6,、中国基本医疗保险制度改革相关配套改革,主要是指：,医疗卫生机构改革,药品生产和流通体制改革,41,我国的医疗保障制度概论,第41页,中国医改是否成功,?,-,国务院发展研究中心,我国的医疗保障制度概论,第42页,计划经济时期,取得显著成就 改革开放以后,发生巨大改变 当前一些改革思绪和做法中国医疗卫生制度变迁评定 对未来医疗体制一个框架性设计,汇报框架,我国的医疗保障制度概论,第43页,计划经济时期 中国医疗卫生事业,成绩非常突出,中国用占,GDP,百分之三左右卫生投入，大致上满足了几乎全部社会组员基本医疗卫生服务需求，国民健康水平快速提升，不少国民综合健康指标到达了中等收入国家水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作典范。,我国的医疗保障制度概论,第44页,基本经验：,医疗卫生服务体系布局与服务目标合理,医疗卫生工作干预重点选择合理,形成了广覆盖医疗费用保障机制,我国的医疗保障制度概论,第45页,计划经济时期医疗卫生事业取得成功,决定性原因,政府发挥了主导作用,我国的医疗保障制度概论,第46页,改革开放以来,中国医疗卫生体制发生了很大改变，在一些方面也取得了进展，但暴露问题更为严重。,从总体上讲，改革是不成功,。,我国的医疗保障制度概论,第47页,医疗卫生体制变革基本走向是商业化、市场化,在供给层面，基本形成了商业化、市场化服务提供模式。,在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。,我国的医疗保障制度概论,第48页,商业化、市场化走向体制变革带来成效主要表现为：,经过竞争以及民间经济力量广泛介入，医疗服务领域供给能力全方面提升。,医疗服务机构数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了显著增加，技术装备水平全方面改进，医务人员业务素质快速提升，能够开展诊疗项目不停增加。,我国的医疗保障制度概论,第49页,医疗卫生体制变革带来消极后果主要表现为：,医疗服务公平性下降和卫生投入宏观效率低下,在公平性方面，不一样社会组员医疗卫生需求实际被满足程度，因为收入差距扩大而严重地两极分化。,在卫生投入宏观绩效方面，尽管全社会卫生投入水平大幅度提升，居民综合健康指标却没有显著改进。,我国的医疗保障制度概论,第50页,问题根源在于商业化、市场化走向违反了医疗卫生事业发展基本规律,问题之一是医疗卫生服务公共品性质与商业化、市场化服务方式之间矛盾。,问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间矛盾。,问题之三是医疗卫生服务宏观目标与商业化、市场化服务方式之间矛盾。,问题之四是疾病风险与个人经济能力之间矛盾,。,我国的医疗保障制度概论,第51页,当前一些改革思绪和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展,我国的医疗保障制度概论,第52页,公共卫生领域改革没有抓住问题实质,医疗卫生体制改革中商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以确保“可及性”。,城镇医疗保险制度本身存在显著缺点，发展前景不容乐观,新型农村合作医疗制度设计一样存在显著缺点,相关领域改革一些做法也需要深入商榷,我国的医疗保障制度概论,第53页,中国医疗制度变迁评定,计划经济时期医疗卫生体制,价值取向和建制理念：,集体主义与平均主义，提升公众健康水平，不以营利为目标。实现绝对公平。,适应性：,政府追求最大化公平，完全由政府宏观调控，在计划经济体制下，适应国情和时代，短期内适应性较强。,我国的医疗保障制度概论,第54页,中国医疗制度变迁评定,计划经济时期医疗卫生体制,有效性,在计划经济条件下，各级、各类医疗卫生机构服务目标定位明确，即提升公众健康水平，不以营利为目标。确保了全国绝大多数居民都能够得到最低程度医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平快速提升。基本满足对医疗需求，在政治和经济上都发挥了应有作用，对资源利用率也较高。,我国的医疗保障制度概论,第55页,中国医疗制度变迁评定,计划经济时期医疗卫生体制,可连续性,因为计划经济本身不适应国家发展，所以与之适应医疗制度也必将伴随时间推移不再适合中国国情。,因为是建国早期，制度稳定性弱，财政可靠性弱，制度发展空间过于局限，本身不含有可连续发展可能性。,我国的医疗保障制度概论,第56页,中国医疗制度变迁评定,计划经济时期医疗卫生体制,结论：,价值取向和建制理念超越所持时代，过于理想化，能与计划经济相适应，却又不规范，不成熟，不稳定，短期内有一定成效，不过从久远发展上来看，不含有可连续发展可能。,我国的医疗保障制度概论,第57页,中国医疗制度变迁评定,改革开放以后医疗卫生体制,价值取向和建制理念：,效率优先，兼顾公平是整个社会保障体制建制理念和价值取向；,医疗卫生机构全部制结构从单一公有制变为各种全部制并存；,不一样医疗卫生服务机构之间关系从分工协作走向全方面竞争；,医疗卫生机构服务目标从追求公益目标为主转变为全方面追求经济目标,我国的医疗保障制度概论,第58页,中国医疗制度变迁评定,改革开放以后医疗卫生体制,适应性：,适应时代需要，符合市场经济体制要求，经过竞争以及民间经济力量广泛介入，医疗服务领域供给能力全方面提升。,因为以追求经济利益为目标，不能满足相当部分国民医疗卫生需求。,我国的医疗保障制度概论,第59页,中国医疗制度变迁评定,改革开放以后医疗卫生体制,有效性：,制度不合理，运行不规范,因为收入差距严重两极分化造成医疗卫生需求满足程度低，公平性下降。,对资源利用效率较差,不能发挥医疗卫生体系应有作用,尽管全社会卫生投入水平大幅度提升，居民综合健康指标却没有显著改进。,我国的医疗保障制度概论,第60页,中国医疗制度变迁评定,改革开放以后医疗卫生体制,可连续性：,没有认识到医疗服务特殊性，违反了医疗事业发展规律造成制度发展性降低,过分重视经济增加，对社会事业尤其是医疗事业没有应有重视,制度稳定性差，在改革开放之后连续大幅度波动,财政可靠性差，政府对医疗事业宏观调控效率降低。,我国的医疗保障制度概论,第61页,中国医疗制度变迁评定,改革开放以后医疗卫生体制,结论：,改革开放之后实施医疗卫生体制基本走向市商业化、市场化，造成医疗服务公平性下降和卫生投入宏观效率低下。相当一部分国民不能得到基本医疗保障，稳定性和可连续发展性较低。中国医疗改革是不成功，需要深入探索和实践。,我国的医疗保障制度概论,第62页,对未来中国医疗卫生体制一个框架性设计,打破城镇、全部制等各种界限，建立覆盖全民、一体化医疗卫生体制,划分医疗卫生服务层次和范围，实施不一样保障方式,构建与目标体制相适应医疗卫生服务体系,面向全民医疗保障体制框架,我国的医疗保障制度概论,第63页,卫生部部长高强说：,医疗卫生事业不能实施市场化改革。医疗卫生事业关系到全国人民切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。,采取市场机制与市场化并不是一个概念。,完全靠市场调整，就将失去医疗服务公平性。,要打破大锅饭，改变干多干少一个样，勉励多劳多得，调动医务人员主动性等等。但这不是市场化。,我国的医疗保障制度概论,第64页,建立比较完善城镇医疗保障体系,城镇医疗保障制度,城镇职员基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,城市医疗救助制度,商业医疗保险,65,我国的医疗保障制度概论,第65页,第二节,我国农村医疗保障制度概况,66,我国的医疗保障制度概论,第66页,第二节 我国农村医疗保障制度,一、新型农村合作医疗制度涵义,二、新型农村合作医疗制度基本标准,三、新型农村合作医疗制度基本内容,四、新型农村合作医疗制度基本特点,67,我国的医疗保障制度概论,第67页,政府主动推进,年，中共中央、国务院公布,关于深入加强农村卫生工作决定,，明确提出,“,建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度,”,。,年，卫生部、财政部、农业部下发了,关于建立新型农村合作医疗意见,和,关于实施农村医疗救助意见,。,68,我国的医疗保障制度概论,第68页,一、,新型农村合作医疗制度涵义,新型农村合作医疗制度,是,由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主,农民医疗互助共济制度,。,新型农村合作医疗制度是,我国农村基本医疗保障制度,。,69,我国的医疗保障制度概论,第69页,新型农村合作医疗目标,新型农村合作医疗制度使参保农民就诊率和住院率显著提升，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众欢迎。,我国,年开始试点，并逐步扩大试点，,年在全国基本推行，,年实现基本覆盖农村居民总体目标。,70,我国的医疗保障制度概论,第70页,二、新型农村合作医疗制度基本标准,1,自愿参加，多方筹资标准,以家庭为单位，自愿参加,农民、村集体和各级财政,2,以收定支，保障适度标准,3,先行试点，逐步推广标准,71,我国的医疗保障制度概论,第71页,三、新型农村合作医疗制度基本内容,1,参保对象,以户籍在农村全部农村居民,2,资金筹集,实施个人缴费，集体扶持和政府资助相结合筹资机制。,72,我国的医疗保障制度概论,第72页,3,资金使用,以大病统筹为主,。有条件地方，可兼顾小额医疗费用赔偿。,各省、各县,(,市,),筹资水平不一，合作医疗基金,支付范围、支付标准和支付额度,，常规性体检详细检验项目和方式都会有所不一样。,对年内没有动用农村合作医疗基金参保人员，可安排进行,一次常规性体检,。,73,我国的医疗保障制度概论,第73页,4,资金管理,新型农村合作医疗普通采取,以县,(,市,),为单位进行统筹,，条件不具备地方，在起步阶段也能够采取以乡,(,镇,),为单位进行统筹逐步向县,(,市,),过渡。,农村合作医疗基金,按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正标准进行管理，必须,专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。,成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会,。,74,我国的医疗保障制度概论,第74页,四、新型农村合作医疗制度基本特点,新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：,1,政府推进，农民自愿,2,因地制宜，各种形式,3,保大顾小，重点保大,4,县级统筹，有效监督,5,政府投资，责任强化,6,机构健全，多方协作,75,我国的医疗保障制度概论,第75页,建立比较完善农村医疗保障体系,农村医疗保障制度,新型农村合作医疗制度,农村医疗救助制度,商业医疗保险,76,我国的医疗保障制度概论,第76页,中国医疗保障制度目标,经过完善城镇职员基本医疗保险，建立以大病统筹为主城镇居民基本医疗保险，加紧推进新型农村合作医疗，建立健全,基本医疗保障体系,，,实现城镇居民,人人都有基本医疗保障制度安排,目标；,经过不停扩大基本医疗保障覆盖面，加强城镇医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中作用，逐步形成层次清楚、结构合理、功效互补、管理衔接较为健全,多层次医疗保障体系,，,努力满足人民群众多元化医疗保障需求。,我国的医疗保障制度概论,第77页,医疗保障实施步骤（见医疗卫生体制改革）,“,三步走”：,第一步,(“,十一五”期间,),：重点处理“从无到有”,对全部国民医疗保障做出制度安排,同时着力处理历史遗留问题,覆盖率,90%,以上,第二步（“十二五”期间）,做好各项制度统筹协调,扩大基本医疗保障覆盖面,实现城镇居民基本全覆盖,第三步（“十三五”期间）,完善制度体系,扎实运行基础,逐步提升保障水平,我国的医疗保障制度概论,第78页,当前医疗保障实施重点,完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面,加大财政对医疗保障投入，提升保障水平,统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展,强化对医疗服务调控和制约，建立有效监管机制,我国的医疗保障制度概论,第79页,二、医疗保险管理,医疗保险“三分政策、七分管理”,世界性难题,有效管理是制度可连续发展主要确保,我国的医疗保障制度概论,第80页,“,人类历史就是其疾病历史。”,瑞典病理学家 福尔克,汉森,“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”,南非医生 巴纳德,我国的医疗保障制度概论,第81页,一个患者就医过程,挂号,询诊,检验,用药,住院,手术,护理,服务供给,资金供给,难？易？,贵？廉？,我国的医疗保障制度概论,第82页,需要两类资源：,（一）服务供给,门诊站点,住院病房,零售药店,服务机构,检测,手术,耗材,诊疗器具设施,生产,流通,药品,医生,护士,管理人员,服务人员,人力资源,科研,规划布局,采购储运配送,教育培训,劳动力市场,我国的医疗保障制度概论,第83页,需要两类资源：,（二）资金供给,个,人,组,织,政,府,社,会,服务提供方,服务需求方,我国的医疗保障制度概论,第84页,1.,医疗保障是,“,天下第一难事,”,包括系统多，相互关系错综复杂；,供求关系难以测定,科学技术发展永无止境,对生命和健康期望永无止境,老龄化社会使矛盾愈加凸显,我国的医疗保障制度概论,第85页,2.,医疗保障目标,/,实质,合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应医疗资金需求,医疗保障制度即使能够引导医疗服务资源配置，但不能期待它处理全部问题,我国的医疗保障制度概论,第86页,医疗保险管理,不一样阶段管理理念,基金平衡 待遇保障 全方面管理,背景 经济建设 以人为本 总体健康水平,目标 单一 双重 全方位,政府责任 组织 组织、投入 组织、投入,经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控,保障人群 单一 大部分 全部,支付方式 项目 项目为主、各种方式 各种付费方式,供需控制 需方 需方 双方,管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制,管理步骤 事后监管 事后监管 全程监管,管理伎俩 范围控制 范围控制 成本控制,小区作用 不重视 开始重视 重视,我国的医疗保障制度概论,第87页,传统管理方式,主要管理伎俩：“,3,、,2,、,1”,：,三个目录：范围管理,两个定点：协议管理,一个结算方法：指导性意见，地方探索,需方控制为主,对供方多为事后控制（按项目付费）,缺乏制约伎俩：只限于拒付发觉不合理费用，违规成本低,我国的医疗保障制度概论,第88页,面临主要问题,医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。,管理伎俩欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者角色，没有充分发挥第三方监管责任,医疗保险作为最大购置方，但没有参加医疗服务及药品价格形成过程,我国的医疗保障制度概论,第89页,面临机遇和挑战,“,以人为本”科学发展观要求,城镇基本医疗保险参保人数已达,2.6,亿,深化医药卫生体制改革（资料）,我国的医疗保障制度概论,第90页,医疗保险管理定位,是医疗保险基金管理者,是参保人员利益代表者,是医疗服务“第三方监管者”,我国的医疗保障制度概论,第91页,医疗保险管理责任,责任,保障参保人员基本医疗需求,保障医疗保险基金收支平衡,调控医疗服务资源,我国的医疗保障制度概论,第92页,实现管理理念转变,管理对象,:,参保人员 医疗服务提供者,需方控制难以遏制医疗费用过快增加,供方控制是国际管理趋势,是“以人为本”科学发展观要求,管理内容,:,医疗保险待遇支付 医疗服务成本控制,供需双方协商谈判确定服务收费是市场经济普通规律,参加药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素价格决定过程,管理步骤,:,事后监管 医疗服务提供全程监管,充分利用相关部门制订出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督,利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪,管理伎俩,:,范围控制 费用控制,改“三二一”管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理关键,我国的医疗保障制度概论,第93页,医疗保险管理政策完善,完善费用结算方式,医疗保险支出占医疗机构收入比重不停加大，形成“团购”效应,协商确定收付费方式及标准,探索实施按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参加管理，控制医疗服务成本结算方式,医疗保险管理关键是对医疗服务管理,把医疗服务管理权交给医生（内在激励）,让医疗机构真正取得合理净收入,我国的医疗保障制度概论,第94页,医疗保险管理政策完善,加强就医管理，促进医疗服务有序竞争,建立动态定点准入和退出机制,完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实施定点医疗机构分类管理，信息披露制度，促进竞争,引导参保人员充分利用小区卫生服务资源,完善考评方法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚,我国的医疗保障制度概论,第95页,三、三个医改,医改,=,医疗保障制度改革,+,医疗卫生体制改革,+,医药流通体制改革,三项体系相互联络，但各自属性和功效作用不一样,我国的医疗保障制度概论,第96页,改革：,计划经济体制,革命性改变,市场经济体制,我国的医疗保障制度概论,第97页,医疗卫生,医药流通,医疗保障,体系属性,供方体系,供方体系,需方体系,功效作用,提供预防保健、健康教育、疾病诊治技术劳务服务,提供医疗设备、器械、材料、药品等商品,为参保人取得医疗服务筹集资金并支付部分费用,产品性质,活化产品,公共产品,私产品,物化产品,私产品,金融产品,公共产品,管理对象,医疗卫生机构、医务人员及其服务,生产、流通企业及其产品,全体公民及其医疗费用,我国的医疗保障制度概论,第98页,医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现主要原因,我国的医疗保障制度概论,第99页,从计划经济到市场经济医疗保障制度改革,计划经济,市场经济,保障对象,单位人,社会人,资金起源,单位福利费或,单位财政预算,雇主和雇员缴费,财政补助,管理方式,单位,社会化,保障待遇,全包或负担,一定百分比,负担一定百分比,支付方式,事后报销制,与医疗机构直接结算各种结算方式,我国的医疗保障制度概论,第100页,医疗卫生制度改变,计划经济时代,市场经济时代,全部制,集中国有,分散国有,分散国有为主,极少民营,固定投资,国有和集体资本,国有和集体资本为主，私有资本为辅,医生管理方式,干部管理编制制,干部管理编制制为主,协议制为辅,运行经费,财政和主管单位拨款为主,收费赔偿为辅,收费赔偿为主,财政和主管单位拨款为辅,定价制度,国家定价,低服务收费+医药品耗产品分成,分权制政府定价,低服务收费+医药品耗产品分成+新项目勉励政策,工资制度,固定分级工资,固定分级工资及奖金,管理者,政府任命,政府任命，私有资本全部者,我国的医疗保障制度概论,第101页,从计划经济到市场经济医药流通体制改革,计划经济,市场经济,全部制,国有和集体,各种经济成份,产品,分权审批下政府指定生产,集中审批下企业自主生产,导向,政府指令,利润,销售,统购统销,市场配置,用人制度,政府控制指标固定员工，级别工资,企业自主，协议制，工效工资等,我国的医疗保障制度概论,第102页,医疗保障制度改革以及人民生活水平提升，医疗需求大幅度增加。,医药流通体制改革，使得医药产品不论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提升。,医疗卫生改革滞后，医疗卫生技术服务能力增加迟缓。,我国的医疗保障制度概论,第103页,1978,年间我国卫生总费用增加了,77,倍、个人卫生开支增加了,198,倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目标增加却分别只有,1,2,倍。,1997,年间全国累计招生数到达,85.4,万人。但同期全国医生人数降低了,4.7,万人,每年医学院校毕业生近,50,万人，进入医疗卫生系统人员只有,12,万人,我国的医疗保障制度概论,第104页,结果：,医疗需求增加大于医疗卫生供给能力增加，供需矛盾突出。,医疗卫生供给体系妨碍了医药流通体系正常价格信息传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现很多反常现象。,我国的医疗保障制度概论,第105页,根本原因在于计划经济体制下形成医疗卫生体制三大制度没有改革：,医疗市场垄断：资源进入不畅,医疗卫生人员管理制度：效率缺乏,国家医疗药品定价制度：价格信息扭曲,我国的医疗保障制度概论,第106页,根本处理之道：,经济体制改革必定要求医疗制度进行改革并与之相适应，不论在医疗卫生领域存在什么特殊性、不论医疗卫生含有什么样公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济基本规律，当前关键问题是改革计划经济体制下形成医疗卫生体制三大制度问题。,我国的医疗保障制度概论,第107页,开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力,建立市场化医师制度，使医疗队伍充满活力，提升体系效率,建立公平价格形成机制，使价格信息顺畅表示，实现医药生产企业、医务人员和公民利益均衡,我国的医疗保障制度概论,第108页,五个市场关系,药品供给商,协议医生,医院住院服务,自由医生,医疗保险及病人,门诊技术服务,支付诊疗费,提供药品,技术劳务,住院医药服务,提供药品,支付药费,支付购药费,支付工资,按病种付费,我国的医疗保障制度概论,第109页,三、基本药品制度,我国的医疗保障制度概论,第110页,基本概念,合理选择基本药品，这包含提供药品资金出资者（医疗保险基金或者政府财政）怎样选择能够支付费用药品，以及临床医生怎样依据病情需要选择药品。,能够承受价格，这包含怎样建立良好价格机制，使药品价格能够被药品购置者能够负担起，同时又能确保药