XX市中心医院医联体家庭医生式服务试点工作方案(试行).docx

1XX市中心医院医联体家庭医生式服务试点工作实施方案(试行)
XX市中心医院医联体
家庭医生式服务试点工作实施方案（试行）
为统一组织推进、指导已经启动的XX市中心医院医联体分级诊疗试点工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，使基层医疗卫生机构切实担负起城乡居民健康和医保费用守门人的职责，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定本实施方案。
一、指导思想
以医联体内基层医疗卫生机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，构建有序、有效的基层医疗卫生服务体系，完善合理医联体内分级诊疗模式，建立基层医疗卫生机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。
二、工作目标
鉴于医联体覆盖XX市四区五县市，基于XX市片医网格化管理，在区域内实行家庭医生责任制服务，开展以片医团队为纽带、全专结合的医生团队（p+g+s）签约服务，片医、二级医院全科医生、三级医院专科医生分工协作、防治结合，对签约对象实施健康管理。并建立基层医疗卫生机构与
二、三级医疗机构的上下分工协作机制，为城乡居民提供签约式、团队式、个性化、有价值的优质服务，有效促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局的形成，探索建立有序、有效的基层医疗卫生服务体系。
三、工作内容
（一）组建、优化家庭医生式服务团队，实行分工协作。家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。在医联体区域内采取“p+g+s”模式，在城市是以社区卫生服务机构的片医团队为纽带，在农村是以乡镇卫生院乡医团队为主体。通过组建（p+g+s）服务团队和实施网格化管理开展工作。每个团队按照片医、乡医的划片负责区域内的基本医疗和公共卫生服务，实行“条块结合、以块为主”的管理模式。界定家庭医生服务团队中不同岗位的工作职责，应以片医、乡医、一二级医疗机构的全科医生为服务主体，在三级医院专科医生指导下开展工作。制定服务团队的工作规范、服务标准和服务流程，完善和规范全科服务团队的各项工作。赋予团队长管理团队、分配任务，进行考核的权限和责任。
（二）防治结合，实施健康管理。
各地要以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议，提供契约式健康管理服务，并逐步向普通人群辐射。家庭医生式服务以基本医疗和基本公共卫生服务为主要内容，服务方式包括预约服务、随访服务、双向转诊、健康咨询等。通过基本医疗、预防保健、慢病管理、康复护理等手段，达到防治结合、实施健康管理的目的。各地应根据辖区居民对服务需求和利用程度的不同进行目标人群划分，分类、分步推进签约服务。对于育龄群众服务对象，应将计划生育各项服务与健康管理结合一并进行。各试点地区要确保居民至少享有以下服务：
1.为签约居民建立家庭和个人健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；
2.发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座，有针对性地提供健康教育和健康促进服务；
3.对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；
4.对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；
5.接受签约家庭成员的电话健康咨询；
6.对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或双向转诊服务；
7.为签约居民优先提供三级医院转诊服务
8.为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；
9.根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务；
10.每年至少开展两次安德病友俱乐部活动，通过不同形式活动，达到控制疾病，健康生活的目的。
（三）畅通“绿色通道”，实现双向转诊。
借助医联体综合服务中心平台，开通家庭医生“绿色”转诊通道，并为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。
一、二级医疗机构应有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。有条件的基层医疗卫生机构设立家庭医生上下联动病房，为已经
二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。
四、职责分工
（一）上级医师
1.疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；
2.实施签约患者年度专科体检，并发症筛查；
3.指导、实施双向转诊，促进上转患者下转，并到下转单位开展坐诊、查房指导。
3.疑难复杂和急危重症患者的救治；
4.对基层医师进行技术指导和业务培训；
5.与基层医师对重点签约患者进行家庭随访。
6.根据签约团队中基层医师需求，以讲课、义诊等形式开展健康教育与促进工作。
7.健康评估。根据病情需要，结合基层医师推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患的评估。
（二）基层医师
1.根据既往建立健康档案，筛选签约目标，确定首批签约患者；
2.疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；
3.建立健康档案和专病档案，做好初步的健康评估，包括病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查；
4.实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；
5.开展患者随访、基本治疗及康复治疗；
6.开展健康教育，指导患者自我健康管理；
7.按照疾病双向转诊标准规定，结合自身情况，实施双向转诊。
五、推进步骤
（一）做好宣传
家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区（村）委会、小区公示家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。
（二）及时签约
按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。
（三）规范服务
按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。
（四）效果评价
家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。
（五）不断总结
定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。
六、相关要求及保障措施
（一）领导重视，多科合作
家庭医生责任制的实施要求XX市中心医院各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村（居）委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道以及居委会的支持，创新工作方法和手段，完成辖区人群的服务签约任务。
（二）加强监督与考核
考核小组将认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，同时建立特岗津贴，编制考核标准，采取看资料、上门入户等灵活多样的考核机制。
（三）建章立制领导小组要制定团队服务岗位职责，建立各项工作制度，制定考核办法。
（四）落实三个“优先”
即优先为老年人、残疾人、长期卧床病人提供上门服务，优先为特殊病人提供家庭病床，优先进行家庭健康指导。
（五）做到“四个公示”、实现“四个转变”
做到“四个公示”，即在所辖社区、村（居）委会向社区居民公示社区家庭医生服务团队名单、服务项目、服务时间和联系电话。
实现“四个转变”，即服务对象由个体患者向以家庭为单位转变；服务形式由坐堂医生向走进社区、进入家庭转变；服务内容由单一行医治病向健康教育、预防、保健、康复、医疗和计划生育技术指导等综合服务转变；服务模式由阶段性治疗向连续性服务转变
第7页 共7页