(2007版)国家电网公司输电线路工程建设监理工作表式.doc

国家电网公司输电线路工程建设
监理工作表式

（2007版）

国家电网公司基建部

二OO七 年一月

编制与使用说明
1、《国家电网公司输电线路工程建设监理工作表式（2007版）》其内容涵盖了《建设工程监理规范》（GB50319－2000）》的全部表式，并根据公司现行质量管理制度以及输电线路工程特点，增加了部分表式。
2、本表式适用公司系统110kV及以上输电工程项目，每个工程项目可根据工程特点，选用其中的表式。110kV 以下项目可参照执行。
3、本表式共分三大类，即：A类表13子类40种（施工承包单位用表）B类表17种（监理单位用表）、C类表6种（设计承包单位用表）。
A类表子类说明如下：
A1：工程开工的报审表
A2：工程施工策划文件的报表
A3：工程分包、外委单位资格的报审表
A4：工程施工质量、试验、调试结果等的报验申请
A5：工程款支付的报审
A6：监理通知的回复
A7：工程进度的报审
A8：费用索赔的申请
A9：工程材料/构配件的报审
A10：工程竣工验收的申请
A11：工程变更、设计变更的报审
A12：工程质量事故的报审
A13：工作联系的表式
4、监理工作表式表号、编号填写格式要求：
1) 表号由三部分组成：
×××（工程类型代号）－× ××子类代号）－××（流水号）
F
子类编号A、B、C
最后的流水号只在A类表中使用。
已确定的表式，按规定的表号，不得变更。在使用过程中需要增加表式时，如果在同一子类中增加，则子类代号不变，流水号往上增加；如果增加子类，则子类代号中的编号往上增加，流水号重编。
2) 表式编号分两部分填写：
× ××（单位代号）—×××（流水号）
单位编号(按进场顺序)
拼音字母（SG SJ SY JL）
拼音字母为单位性质的缩写，如：
SG：施工单位；
SJ：设计单位；
SY：试验单位；
JL：监理单位。
单位编号：根据合同的标段来区分多个同性质的单位。
流水号用来区分同一种监理表式，统一用三位数字填写，按形成的先后顺序编号，第一份为001，第二份为002，……。
5、表式内容填写总说明：
1) 工程名称：以施工图设计文件名为准。
2) 项目部（施工、监理单位）名称以项目部公章为准。按填写、使用说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。
3) 承包单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式。
4) 所有姓名、日期的签署采用手写方式。
5) 项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，但在正页应签署肯定性意见，并说明“具体意见附后”字样。附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目监理部章。
6、一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。
7、本表式由国家电网公司基建部组织，国网建设有限公司、浙江电力建设监理有限公司、江苏省宏源电力建设监理公司、江西诚达工程咨询监理有限公司参与修订工作。

监理工作表式
A类表（施工承包单位用表）
1. DJF-A1-01工程开工报审表
2. DJF -A1-02分部工程开工报审表
3. DJF -A1-03工程复工申请表

4. DJF -A2-01项目管理实施规划报审表
5. DJF -A2-02 管理体系报审表
6. DJF -A2-03 安全文明施工二次策划报审表
7. DJF -A2-04应急预案报审表
8. DJF -A2-05一般施工方案（措施）报审表
9. DJF -A2-06特殊施工技术方案（措施）报审表
10. DJF -A3-01分包单位资格报审表
11. DJF -A3-02试验（检测）单位资质报审表
12. DJF-A4-01a工程控制网测量报审表
13. DJF -A4-01b线路复测报审表
14. DJF -A4-02施工质量验收及工程类别划分报审表
15. DJF -A4-03工程质量报验申请单
16. DJF -A4-04试品/试件试验报告报验表
17. DJF-A4-05调试报告报审表
18. DJF -A4-06施工管理人员资质报审表
19. DJF -A4-07主要施工机械/工器具/安全用具报审表
20. DJF -A4-08特殊工种/特殊作业人员报审表
21. DJF -A4-09主要测量、计量器具检验报审表
22. DJF -A4-10 报审表
23. DJF -A5-01工程预付款报审表
24. DJF -A5-02工程进度款报审表
25. DJF -A6-01监理工程师通知回复单
26. DJF -A7-01施工进度计划报审表
27. DJF -A7-02施工进度调整计划报审表
28. DJF -A7-03变更工期报审表
29. DJF -A8-01费用索赔申请表
30. DJF -A9-01主要材料及构配件供货商资质报审表
31. DJF -A9-02工程材料/构配件报审表
32. DJF -A9-03材料/构配件开箱检查申请表
33. DJF -A9-04材料/构配件缺陷通知单
34. DJF -A9-05材料/构配件缺陷处理报验单
35. DJF-A10-01 交付 中间验收交接表
36. DJF -A10-02工程竣工验收申请单
37. DJF -A11-01工程变更申请单
38. DJF –A11-02设计变更执行报验单
39. DJF -A12-01工程安全/质量事故报告表
40. DJF -A12-02工程安全/质量事故处理方案报审表
41. DJF -A12-03工程安全/质量事故处理结果报验表
42. DJF -A13-01工作联系单
B类表（监理单位用表）
1. DJF-B1监理工程师通知单
2. DJF-B2工程暂停令
3. DJF-B3监理工作联系单
4. DJF-B4工程进度一级网络计划报审表
5. DJF-B5监理文件报审表
6. DJF-B6工程监理费付款报审表
7. DJF-B7工程竣工预验收申请表
8. DJF-B8会 议 纪 要
9. DJF-B9监 理 月 报
10. DJF-B10项目监理大事记
11. DJF-B11监理工作日志
12. DJF-B12 旁站监理记录表
13. DJF-B13检验批工程质量验收统计表
14. DJF-B14工程试验记录汇总表
15. DJF-B15工程验评记录统计报审表
16. DJF-B16发出文件记录表
17. DJF-B17接收文件登记表
18. DJF-B18工程付款申请汇总表
19. DJF-B19设计变更通知单汇总表
20. DJF-B20不合格材料退场通知书
C类表（通用表）
1.DJF-C1图纸会审纪要
2.DJF-C2专题会议纪要

工程开工报审表
表号：DJF－A1－01
工程名称： 编号：
致 项目监理部:

我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。
¨ 项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；
¨ 施工图会检已进行；
¨ 各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；
¨ 安全文明施工二次策划满足要求；
¨ 施工技术交底已进行；
¨ 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 特殊工种作业人员能满足施工需要。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师
日 期
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：

1、监理部审查确认后，在框内打“√”。
2、项目监理部审查要点：
a) 工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
3、本文件必须由总监理工程师签字。
分部工程开工报审表
表号：DJF－A1－02
工程名称: 编号：
致 项目监理部：

我方完成 分部工程开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
¨ 本单位组织的工程施工图会检已进行；
¨ 作业指导书已制定并审查合格；
¨ 施工技术交底已进行；
¨ 施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
¨ 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 特殊工种作业人员能满足施工需要；
¨ 现场具备安全文明施工条件；
¨ 上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审批意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师
日 期
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份、承包单位存 份。
填写、使用说明：

1、实际使用时，应根据分部工程的特点，对开工条件的内容进行增删。
2、专业监理工程师审查确认后在框内打“√”。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 该分部工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
工程复工申请表
表号：DJF－A1－03
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附： 整改自查报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理
日 期
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：

1、承包单位在接到《工程暂停令》后，针对停工因素，采用整改措施，整改完毕，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报项目监理部。
2、项目监理部审查要点：
a) 整改措施是否有效；
b) 停工因素是否已全部消除；
c) 是否具备复工条件。
3、本文件必须由总监理工程师签字。
项目管理实施规划报审表
表号：DJF—A2－01
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程项目管理实施规划（施工组织设计）的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。
附：项目管理实施规划（施工组织设计）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期 ：
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明：

1、项目管理实施规划（施工组织设计）应由施工承包单位项目部组织编制，公司级技术管理部门审核，公司总工批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。
2、项目监理部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工总体策划，是否与施工总进度计划相适应、是否考虑了施工机具、材料之间在空间和时间上的协调；资源供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致等方面进行审查，提出监理意见。
管理体系报审表
表号：DJF－A2－02
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

现报上 工程 管理制度，请予审查。
附件：１、 管理体系网络图；
２、 管理制度清单。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期 ：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审批意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明

1、本表用于过程控制，不需要移交。
2、施工承包单位有关质量、安全、技术的现场管理制度应报项目监理部审查，如果管理制度全部包含在《项目管理实施规划》中，则不需要单独报审。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 该管理体系建立的管理网络是否健全；
b) 人员是否到位并具有相应资质；
c) 管理制度是否健全，内容是否完整，是否具备可操作性。
安全文明施工二次策划报审表
表号：DJF－A2－03
工程名称 编号：
致 项目监理部：

现报上 工程安全文明施工二次策划，请审查。
附件：1、安全文明施工二次策划
2、施工安全措施补助费和文明施工措施费使用计划

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设管理单位意见：

建设管理单位（章）：
项目经理
日 期
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明

1、本表用于过程控制，不需要移交。
2、施工承包单位在工程开工前应进行安全文明施工二次策划并报项目监理部审查。安全文明施工二次策划由承包单位项目部编制，公司安监部门审核，公司主管领导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。
3、项目监理部审查要点：
a) 文件的内容是否完整，是否符合安全文明施工总体策划方案，并对文件编制质量提出评价意见；
b) 制定的安全文明施工管理目标是否符合工程建设目标；
c) 是否建立了安全文明施工管理组织，责任制是否落实；
d) 安全文明施工管理规章制度是否健全；
e) 施工现场总平面布置是否合理；
f) 安全文明施工设施、安全标牌是否齐全、标准、有效，设置是否合理；
g) 安全文明施工措施和环境保护措施是否有效。
应急预案报审表
表号：DJF－A2－04
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

现报上 重大事故/事件应急预案，请予审查。
附件： 重大事故/事件应急预案

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设管理单位审查意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，项目建设管理单位、项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明

1、本表用于过程控制，不需移交归档。
2、施工承包单位在工程开工前应就施工现场可能造成人员伤亡、重大机械设备损坏的安全事故，如垮（坍）塌、火灾、爆炸、人身伤害及自然灾害等，制定应急预案，并按计划进行演练。应急预案由项目部编制，承包单位公司安监部门审核，公司主管领导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。
3、项目监理部审查要点：
a) 紧急联络与救护体制是否健全；
b) 应急资源的准备是否充足；
c) 处理方案是否可行，是否考虑了工程所处的特殊地理位置，是否有利于人员急救，是否有利于降低损失。
4、应急预案应报建设管理单位审查。
一般施工方案（措施）报审表
表号：DJF－A2－05
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

现报上 工程施工方案（措施），请审查。
附件：

承包单位（章）：
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师
日 期
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明

1、此表用于常规施工方案的报审。
2、施工承包单位在分部工程动工前，应编制该分部工程主要施工工序的施工方案（措施、作业指导书），并报项目监理部审查，文件的编、审、批人员应符合施工承包单位体系文件相关管理制度的规定。
4、专业监理工程师审查要点：
a) 文件的内容是否完整，编制质量好坏；
b) 该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理，施工方法是否得当，是否先进，是否有利于保证工程质量、安全、进度；
c) 安全危险点分析或危险源辨识、环境因素识别是否准确、全面，应对措施是否有效；
d) 质量保证措施是否有效，针对性是否强，是否落实了工程创优措施。
特殊施工技术方案（措施）报审表
表号：DJF－A2－06
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

现报上 工程特殊施工技术方案（措施），请审查。
附件： 工程特殊施工技术方案（措施）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期 ：
建设管理单位意见：

建设管理单位（章）：
项目经理
日 期
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存 份。
填写、使用说明

1、此表用于非常规施工方案的报审。
2、特殊施工方案应由施工承包单位项目总工负责编制，单位技术管理部门审核，公司总工批准，并附安全验算结果。
3、项目监理部审查要点参照一般施工方案“专业监理工程师审查要点”。
此表用于非常规施工方案的报审。主要包括：
a) 特殊跨越，按《电力建设安全工作规程》（DL5009.2－2004）第12.2.1条款执行；
b) 恶劣的地形环境组立铁塔专项施工方案，如直升机组立等；
c) 大跨越基础、组塔、张力架线专项施工方案。
分包单位资格报审表
表号：DJF—A3－01
工程名称： 编号：

致： 项目监理部
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩资料；3、拟分包合同；4、分包单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证。
分包工程名称(部位)
分包性质
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部
工程比例

合 计

承包单位（章）：
项目经理
日 期
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期 ：
建设管理单位批准意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向项目监理部报审。
2、分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经建设管理单位书面同意。
3、施工承包单位应说明分包工程名称(部位)、分包性质（工程分包或劳务分包）、工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比，并附拟分包单位营业执照、资质等级证书、有关许可证、企业概况、历年承担的主要工程介绍、项目负责人及主要管理人员、特殊作业人员的资格、工作简介等证明该分包商能够胜任此项分包工程所需要的文件和拟分包合同（包括安全施工协议）。
4、项目监理部审查要点：
a) 分包单位资质是否合格，是否具备承担分包项目的能力；
b) 分包范围是否符合国家法律法规、国网公司有关规定和工程承包合同约定（或建设管理单位书面同意）以及总承包单位在投标书中的承诺；
c) 分包合同、安全协议内容是否全面，是否符合国家法律法规和国网公司的有关规定。
试验（检测）单位资质报审表
表号：DJF－A3－02
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

根据工程需要，经我公司审查， 试验（检测）单位可提供 材料（仪表）试验（检测），请予批准。
附件：1、试验室的资质等级及其试验范围；
2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明；
3、本工程的试验项目及其要求。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
专业监理工程师
总监理工程师
日 期
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应就拟委托试验的单位向项目监理部报审，附本工程的试验项目及其要求，拟委托试验室的资质等级及其试验范围、法定计量部门对该试验室试验设备出具的计量检定证明、试验人员的资格证书。
2、项目监理部审查要点：
a) 拟委托的试验单位资质等级是否符合建设管理单位的要求，是否通过计量认 证；
b) 试验资质范围是否包括拟委托试验的项目；
c) 试验设备计量检定证明。

工程控制网测量报审表
表号： DJF-A4-01a
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
现报上 工程控制网测量记录，请查验。
附件： 工程控制网测量记录

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。

线路复测报审表
表号：DJF－A4－01b
工程名称： 编号：
致 项目监理部：

现报上 工程线路复测测量记录，请查验。
附件： 工程线路复测记录表

承包单位（章）：
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明

１、 施工承包单位在工程开工前，应将线路复测的测量结果向项目监理部报审。
２、 专业监理工程师审查要点：
测量结果是否符合设计及规范要求。
施工质量验收及工程类别划分报审表
表号：DJF－A4－02
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
现报上 工程施工质量验收及工程类别划分表，请审查。
附件： 工程施工质量检验工程类别划分表。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：

总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应对承包范围内的工程按分部、分项单元工程进行施工质量验收及工程类别划分，并将划分表报项目监理部审查。
2、施工承包单位应结合各分部、分项工程施工特点，明确划分原则并确定W、H、S点。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 施工质量验收及工程类别划分是否准确、合理、全面；
b) W、H、S点的设置是否有利于控制工程施工质量；
c) 三级验收责任是否落实。
4、总监理工程师审查同意后，报建设管理单位审批。
工程质量报验申请单
表号： DJF-A4-03
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
根据施工承包合同的规定， （分项、分部或单位）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为 （合格或优良），现报请查验。
附：自检资料（隐蔽工程、施工和自检记录、质量检验评定及质量保证资料）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
试品/试件试验报告报验表
表号：DJF－A4－04
工程名称: 编号：
致 项目监理部：

试品/试件经 试验单位试验，现报上试验报告，请查验。
附件： 试品/试件试验报告单

承包单位（章）：
项目经理:
日 期:
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：
专业监理工程师:
日 期:
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。
填写、使用说明

1、 施工承包单位按规定在监理人员的见证下，对基础原材料、混凝土试块、钢筋焊接、导地线连接等进行取样，送经认可的试验室试验后，将试验报告报项目监理部查验。
2、 项目监理部审查要点：
a) 试验