医院病历质量管理办法.docx

病历质量管理办法
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1. 负责确立病历质量管理目标；
2. 对全院病历质量进行全程监控；
3. 对重大病历质量问题进行研究处理；
4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量，科室、病区病历质量监控小组名单报医务部、护理部备案。主要职责：
1 确立本科室病历质量管理目标
2. 对本科室病历质量进行全程监控
3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为16开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写

规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）和山东大学第二医院《关于开展住院患者电子病历管理的通知》（山大二院医字[2011]3号）的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进

修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3. 医院每年组织1 -2次全院性的病历书写规范讲座。
(二) 环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1. 严格执行三级医师负责制。
(1) 住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。
(2) 主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
(3) 主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2. 患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，

并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3. 科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4. 科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5. 医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1. 医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2 — 3人,任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。检查病历实行计件奖金制，医师3. 2元/份，护理1.1元/份。凡服从医院安排，顺利完成每年病历终末质量考核轮转工作的人员，在职称晋升时给予加分奖励，分值为2分。凡不服从医院安排，不按时完成轮
转工作者或参加轮转不负责任、不履行质控职责者，由病案室上报医院通报批评并与职称晋升挂钩。
2. 病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将

存在问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。
3. 各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4. 病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）病历质量控制流程图，

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合格后不合格

归档再次完善至合格
（五）护理文书书写管理办法
1. 严格执行山东省卫生厅《山东大学第二医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。
2. 护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3. 医院从全院各病区抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
“护理病案质控员”在病案室工作期间由病案室统一报考勤，

管理、奖惩原则上同医师。
4. 护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
5. 各病区成立护理文书质量控制小组，及时检查病区护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把病区护理文书质量关。
6. 病区每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
7. 护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，病区应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到病区及护理部。
8. 新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
六、医疗、护理病历奖惩办法
（一）每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%,护理病历得分占总分值的10%,每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各1元，年终予以表

彰。
（二）出现乙级病历一份，扣科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各2元，并与职称晋升挂钩。
（三）出现丙级病历一份，扣科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各4元，并与职称晋升挂钩。
（四）病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣科室和（或）病区奖金各10元。
（五）科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或病区奖金10元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，绩效考核不计入工作量。
（六）每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师到病案室脱产学习1个月。
（七）进修医师累积出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格改为参观学习，进修结束时不发进修医师结业证。
（八）由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人50元。

（九）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元，并与职称晋升挂钩。
（十）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元，并与职称晋升挂钩。
（十一）出院病历未完善率与相应科室的处罚措施如下:
1. 未完善率30%以下（不含30%）不扣款。
2. 未完善率在30-50%之间每增加5个百分点加扣50元（达50%扣款2元）。
3. 未完善率在50. 01-70%之间每增加5个百分点加扣1元（达70%扣款6元）。
4. 未完善率在70. 01-90%之间每增加5个百分点加扣150元（达90%扣款12元）。
5. 未完善率在90. 01-1%之间每增加5个百分点加扣2元（达1%扣款16元）。
（十二）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的，医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚；如病案室质控员已指出存在的问题，科室责任人未完善或无法完善，只处罚科室责任人。
（十三）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币20元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（十四）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款5元。
（十五）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。