1、第一节概述
心血管系统又称“循环系统”。由心脏、动脉、毛细血管和静脉等组成。它是一个密 闭的循环管道，血液在其中流动，将氧、各种营养物质、激素等供给器官和组织，又将组织 代谢的废物运送到排泄器官，以保持机体内环境的稳态、新陈代谢的进行和维持正常的生命 活动。由心脏、动脉、毛细血管、静脉和流动于其中的血液组成的系统。心脏能自动并在神 经系统控制下发生节律性的收缩和舒张，保证血液沿一定方向循环流动。动脉连于心脏和毛 细血管之间，将血液从心脏运至组织。毛细血管连于动脉和静脉之间，互相连接成网，是血 液与组织间进行物质交换的部位。静脉连于毛细血管和心之间，收集血液流回心脏。
结核病合并心血管系统疾
2、病很常见，但不是心血管系统结核病，常见的心血管系统疾 病有30多种，但是结核病不在其列，最常见的是结核性心包炎，其次容易发生在心脏瓣膜， 再次是结核性动脉瘤。结核病性心包炎实质上是浆膜腔结核病，与结核性胸膜炎、腹膜炎发 病机制类似，诊断和治疗原那么大同小异。风湿性心脏瓣膜病与瓣膜结核病注意鉴别；有资料 显示,结核病与心脏瓣膜病的发生有一定关系，而结核病是心脏瓣膜病发生的危险因素之一。
结核性动脉瘤是很罕见的，可见于颈总动脉瘤、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤等。还有报 道结核病假性动脉瘤合并脊柱结核，这类患者应分轻重缓急，在抗结核治疗的基础上，防止 动脉瘤破裂。止匕外，还要注意结核病变侵蚀大血管或者血
3、管瘤引起的出血等。
多发性大动脉炎又称Takayasu动脉炎、无脉症或缩窄性大动脉炎，是一个少见的、 病因不明的、慢性非特异性血管炎性疾病。病变主要累及主动脉及其主要分支，导致主要动 脉的狭窄、阻塞而产生一系列局部缺血病症。疾病急性进展可导致动脉中层破坏，形成动脉 瘤或血管破裂。病因尚不完全明确，可能为自身免疫性疾病，感染尤其结核分枝杆菌感染被 认为与发病有关。
结节性结核性静脉炎好发于青年四肢远端，男性稍多见。沿表浅皮肤静脉有豌豆到小 指头大小皮内或皮下结节，结节之间尚有索状硬结可触及。外表皮肤颜色正常或淡红色，无 溃破倾向。常有压痛、自觉痛。发疹前有时可有发热、倦怠、不适等全身病症。病
4、程比拟急 性，有时稍慢性。预后较良好，然而也有顽固的，常复发。结素试验阳性。可伴发其他型皮 肤结核。病理改变为伴有结核样结构的静脉炎，虽在欧美皆归之于Bazin硬红斑，但日本的 多数学者仍认为本症是属于结核性血管炎。在皮下脂肪内的大静脉有闭塞性肉芽肿性静脉炎, 管壁内膜肥厚，管腔由于肉芽组织而闭塞，中层、外层肥厚及细胞浸润。此肉芽组织为淋巴 细胞、上皮样细胞所致的结核性肉芽肿，亦可为非特异性炎症现象。
与外科相关的心血管系统结核病主要是慢性狭窄性结核性心包炎与结核性假性动脉瘤。
心包穿刺术
心包腔穿刺术（pericardocentesis）常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿 刺
5、抽液以减轻病症；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。大量结核性心包炎时，可穿刺引流 减轻病症。
（一）适应证
1 .用于确定心包积液的性质，抽液做化验和病理等检查，以协助诊断。
2 .大量积液有心包填塞时，穿刺抽液以减轻病症。
3 .化脓性心包炎穿刺排脓。
4 .心包腔内注药。
（二）禁忌证
1 .出血性疾病
2 .如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。
（三）操作方法及程序
1 .患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。常用 心尖部穿刺点，据膈位置高低而定，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2. 0cm左右； 也可在剑突与左肋弓缘夹角处进针。
2
6、 .常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2%利 多卡因作局部麻醉。
3 .术者持针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接的导液橡皮管。在心尖部进针时，应使 针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30。〜40。角，向上、 向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针锋抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感 到心脏搏动，此时应稍退针，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定深度，术者将 注射器接于橡皮管上，此后放松橡皮管上止血钳，缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。
4 .术毕，拔出针后，盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。
（四）考前须知
1.严
7、格掌握适应证。必要时可在心电图监护下进行穿刺，较为平安。
2,术前须行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大，距体表最近 点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确，平安。
3 .术前应向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。必要时术前半小时可服地西泮与可待因。
4 .麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。
5 .抽液量第一次不宜超过100〜200ml,以后再抽渐增到300〜500ml。抽液速度要慢, 过快、过多，使大量血回心导致肺水肿。大量积液时，还可在心包腔内置导管缓慢引流。
6 .术毕，拔取长空针前要夹闭橡皮管，以防空气进入。
7,术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化，如有异常应立即停止操作， 根据具体情况采取适当处理。
（五）术前风险沟通.告知患者心包穿刺的目的和临床意义及存在风险。
1 . 一次肺穿刺可能达不到诊断目的。
2 .必要时手术。
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