4施工单位用表汇总该2(总表)报审表.doc

南京地铁工程建设用表
（管理类 修订）

施
工
单
位
用
表
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
工 程 开 工 报 审 表 A1.1
致：上海建通工程建设有限公司（监理单位）
我单位承担的 工程/分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容：
□ 工程施工组织设计（A3.1— ） □ 工程用材料和设备（A3.2— ）
□ 施工用大型机械设备（A3.1— ） □ 首道工序的分项施工方案（A3.1— ）
□ 施工测量（A3.7— ） □ 工程总进度计划（A2.1— ）
申请于 年 月 日开工，请核准。
附件：1、工程概况表（A1.4）、管理人员名单（A1.5）、现场质量管理检查记录（A1.6）
2、项目经理部到岗人员情况一览表、有关证件及合同对应要求。
3、进场材料、设备名称、数量、规格、性能一览表及合同对应要求。
4、工长与特殊工种的姓名、职称、上岗证一览表、有关证件及合同对应要求。

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

项目监理部（章）：
总监理工程师： 日期：
主管部门审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

部门分管： 部门主管： 日期：
分管领导审批意见：
□ 批准。 □ 不批准。

副总经理/总工： 日期：
注：1、建设公司分管领导审批标段工程、（子）单位工程开工报告，主管部门（项目部/设备处）部门主管审批分包工程开工报告。
2、本表与审核单同时使用。一式三份，批准后建设公司主管部门、监理单位各留一份，退承包单位一份。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
工 程 竣 工 报 验 单 A1.2
致：　　　　 　　　（监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程,工程质量符合设计和规范要求，竣工资料自检完整,经自检合格,请予以检查和验收。
附件：工程竣工报告（A1.3－ ）

　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　 　　
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文件要求；
4、 符合/不符合施工合同要求；
5、 竣工资料符合/不符合要求。
6、
综上所述，该工程竣工初步验收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收。

　　　　　　　　　　　　 项目监理部(章)：　　　　 　 　
总监理工程师：　　 　 日期：　 　
注：1、项目监理部一般应在自收到本报验单之日起14日内回复。
2、承包单位申报三份。同意后建设公司主管部门、监理单位各留一份，退承包单位一份。
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13标
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
工程竣工报告 A1.3
工程名称

结构类型

工程地址

建筑规模

建设单位

开工日期

设计单位

完工日期

监理单位

合同工期

施工单位

工程造价

竣工条件具备情况
项目内容
施工单位自检情况
完成工程设计和合同约定的情况

技术档案和施工管理资料

主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料

工程款支付情况

工程质量保修书

监督站责令整改问题的执行情况

已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。

项目经理：

企业技术负责人：

法定代表人： （施工单位公章）

年 月 日
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13标
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
工 程 概 况 表 A1.4
工程名称

工程地址

工程类型
□1、建筑 □2、设备安装 □3、装修工程
预（概）算建安工作量
□1、新建 □2、扩建 □3、改建
万元
投资类别
□1、外资□2、合资□3、国有□4、集体□5、民营
其中：桩基
万元
建筑面积
M2
层次

土建
万元
结构类型

开工日期

安装
万元

完工日期

验收日期

装修
万元
单位名称
资质等级
法人代表
项目负责人
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位
总包

分包

分包

分包

工程概况
基础（围护）

主体结构

屋面

楼、地面

门窗

外装饰

内装饰

水、暖、卫

电气

附注：

填表人： 复核人： 年 月 日
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13标
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
工程项目施工管理人员名单 A1.5
工程名称

施工单位

技术部门负责人

执业证号

联系电话

质量部门负责人

执业证号

联系电话

项目经理

执业证号

联系电话

项目技术负责人

执业证号

联系电话

专职质检员

执业证号

联系电话

专职安全员

执业证号

联系电话

试验负责人

执业证号

联系电话

上述人员是我单位为 工程配备的项目施工管理人员，请建设、监理单位审核。

企业技术负责人： （公章）
企业法人代表：
年 月 日
监理单位审核意见

（公章）
总监理工程师 年 月 日
建设公司审核意见

部门主管： 年 月 日
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13标
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
施工现场质量管理检查记录 A1.6
工程名称

施工许可证号

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
项目
内容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设置

11
现场材料、设备存放与管理

检查结论：

总监理工程师： 年 月 日

南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13标
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
工程进度计划申报表 A2.1
致上海建通工程建设有限公司（监理单位）：
　　兹报验　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日的：
□　1、工程总进度计划。
□　2、工程年进度计划。
□　3、工程月进度计划。
　　附件：
1、上次进度计划完成情况及分析。
　　2、本期进度计划的示意图表、说明书。
3、本期进度计划完成分部/分项工程工程量和工作量。
4、本期进度期间投入的人员、材料、设备计划。
5、本期甲供设备、材料需求计划报表。
　 　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　 　　　　
　　 　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　 　
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

项目监理部（章）：
总监理工程师： 日期：
主管部门审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

部门分管： 部门主管： 日期：
分管领导审批意见：
□ 同意。 □ 不同意。

副总经理/ 总工： 日期：
注：1、建设公司分管领导审批总计划、年度进度计划，主管部门（项目部/设备处）审批月度进度计划。
2、本表与审核单同时使用。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
延长工期报审单 A2.2
致　　　 　　　　（监理单位）：
　　根据施工合同条款　　　　　　　　　　　　　　　条的规定，由于下述原因我方申请工期延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算：
申请延长工期　　天。
2、证明材料：

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　日期：　　　 　
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
根据合同条款 的规定，你方提出的工期延长申请经我方审核：
□ 不同意此项申请。
□ 同意此项申请，工期延长 天。
同意/不同意工期延长的理由及计算：

项目监理部（章）：
总监理工程师： 日期：
主管部门审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

部门分管：
部门主管： 日期：
规划计划处审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

分管副处长：
处长： 日期：
分管领导审批意见：
□ 同意。 □ 不同意。

副总经理/总工： 日期：
总经理审批意见：
□ 同意。 □ 不同意。

总经理： 日期：
注：1、项目监理部一般应在收到本报审表之日起14日内回复。
2、关键节点工期延长和总工期延长申请由建设公司总经理审批。
3、本表与审核单同时使用。一式三份，审批后项目部（设备处）、监理单位各留一份，退承包单位一份。
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：A3.1-（2013）-
施工组织设计/方案报审表 A3.1
致上海建通工程建设有限公司（监理单位）：
兹报验：
□ 1 标段工程施工组织设计
□ 2 （子）单位工程施工组织设计
□ 3 分部（子分部）工程施工方案
□ 4 分项工程施工方案
□ 5 盾构机组装、拆卸专项方案 专项工程施工方案
□ 6 （施工用）大型机械设备使用方案
本次申报内容系第 1 次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件： 施工组织设计/方案。

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见

项目监理部（章）：

总监理工程师： 日期：
主管部门审核意见：

部门分管：
部门主管： 日期：
标段安全风险控制方案质安处审核意见：

分管副处长：
处长： 日期：
分管领导审批意见：

副总经理/总工： 日期：
注：1、建设公司分管领导审批标段、（子）单位工程施工组织设计、安全风险控制方案，项目部（设备处）部门主管审批分部工程施工方案；总监理工程师审批分项（专项）工程施工方案；
2、本表与审核单同时使用。一式三份，审批后项目部（设备处）、监理单位各留一份，退承包单位一份，安全生产文明施工方案呈报四份，审批后质安处留备一份。
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13标
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
材料（构配件）、设备进场使用报验单 A3.2
致：上海建通工程建设有限公司（监理单位）
兹报验
□ 1材料进场使用。
□ 2构配件进场使用。
□ 3工程设备进场使用/开箱检查。
□ 4
名 称：北方重工QJRT-065土压平衡盾构机（变压器 、高压进出线柜、高压电 缆、进母线）
采购单位：
拟用部位： 青龙站～东流站隧道掘进
附件（共 14 页）：
□ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
□ 出厂合格证、质保书、准用证。
□ 检测报告、复试报告。
□ 其它有关文件。
本次报验内容为第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审查意见：
□ 同意。 □ 不同意。

项目监理部（章）：
专业监理工程师： 日期：
注：1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。
2、本表由承包单位呈报二份，核验后监理单位留档一份，另一份退承包单位。
3、本表适用于甲供、甲控、乙购所有工程材料（构配件）、设备进场使用报验。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
设备开箱检验记录 A3.3
工程名称

安装单位

分项工程
名称

开箱日期

序号
设备名称
规格
编号
附件
外表面状况
名称
数量

开箱记录：

供应单位

监理单位

安装单位

建设单位

相关单位

注：1、本表由设备供应商呈报五份，核验后建设单位（分管部门）、集成商、监理单位、设备安装单位各留档一份，另一份退设备供应商。
2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加，系统集成设备开箱检查集成单位代表参加。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
设备到货验收记录 A3.4
工程名称

分项工程名称

设备名称

型号、规格

系统编号

装箱单号

设备检查
1． 包装
2． 设备外观
3． 随机零部件
4． 其它

技术文件检查
1． 装箱单 份 张
2． 合格证 份 张
3． 说明书 份 张
4． 设备图 份 张
5． 其它
存在问题及处理意见

检查人： 日期：

项目经理：

日期：

专业监理工程师：

日期：

建设公司：

日期：
注：本表一式三份核验后建设公司、监理单位各留档一份，另一份退施工单位。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
工序质量报验单 A3.5
致： （监理单位）
兹报验：
分部/子分部/分项名称：
部位：
工序：
验收时间：
本次报验内容为第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应检查资料和验收记录表共 页，收到时间：
2、

检查人： 日期：
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

项目监理部（章）：
专业监理工程师： 日期：

注：1、未经项目监理部验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
3、由承包单位呈报二份，批准后监理单位留一份，退承包单位一份。
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：A3.6-（2013）
分包单位资质报审表 A3.6
致上海建通工程建设有限公司 （监理单位）
根据工程需要，我方拟选择南京东大岩土工程技术有限公司（分包单位）进行本工程青龙站、青龙～东流区间施工监测（分包工程名称/分包内容）的施工，该部分工程合同价款为 .（大写）元。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。
附件：
1、 分包单位资质材料。
2、分包单位业绩材料。

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

总监理工程师审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

项目监理部（章）：
总监理工程师： 日期：
主管部门审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

部门分管： 部门主管： 日期：
分管领导审批意见：
□ 同意。 □ 不同意。

副总经理/总工： 日期：
注：1、盾构管片生产、联络通道、监测分包申请由建设公司分管领导审批，其它分包申请由建设公司主管部门主管审批。
2、本表应与审核单同时使用。
3、本表由承包单位呈报三份，审批后项目部（设备处）、监理单位各留一份，另一份退承包单位。
南 京 地 铁 工 程
承包单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司 合同号：D4-TA13标
监理单位：上海建通工程建设有限公司 编 号：
施工测量报验单 A3.7
致：上海建通工程建设有限公司（监理单位）
本项目经理部已经完成 的施工控制测量/施工放样/竣工测量工作，完成自检，测量成果符合设计和规范要求，并呈报相应资料。
本次报验内容系第 次报验。
附件：1、施工控制测量/施工放样/竣工测量资料
2、施工测量一览表及草图。

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理核验结果及结论：
1、收到施工单位相应测量资料共 页，收到时间： 、核验时间： 。
2、控制网测量等级：平面： 等、高程： 等。
3、施工放样/竣工测量资料经核算：正确／不正确。
4、核验结果及结论：

项目监理部（章）
专业监理工程师： 日期：
测量中心复核结果：

测量中心： 日期：
注：1、控制网、第一次施工放样、主要放样、竣工测量等需报测量中心复核。
2、本表由承包单位呈报二份，作出结论后监理单位留档一份，另一份退承包单位。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
混凝土浇筑报审表 A3.8
致：　　　　　　　　（监理单位）
本工程　　　　　　 　　　　　　　　　　　　部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等报验通过，
□　土建工序质量报验单 　　　（A3.3－　　　）
□　安装工序质量报验单 　　　（A3.3－　　　）
□　混凝土浇筑施工方案报审表　　（A3.1－　　　）
□

浇筑的准备工作已就绪，申请于　 月　 日　 时至　　月　 　日　 　时浇筑混凝土，请批准。

水泥认可单号

黄砂认可单号

石子认可单号

添加剂认可单号

砼配合比单号

砼设计坍落度

砼预计浇筑量

施工值班负责人

砼设计强度值

浇筑方案

人料机准备情况

商品砼相关资料

　　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　 日期：　　　　
项目监理部签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
　　□　同意。　　　　□　不同意。

　　　　　　　　　　　　 　 项目监理部(章)：　　　　　　 　　　
专业监理工程师：　　　　　　　总监代表：　　　　　　日期：　 　
注：1、承包单位项目经理部应提前4小时提出本报审表。
2、本表由承包单位呈报两份，批准后监理单位留一份，退承包单位一份。
3、商品混凝土原材料认可单可以不填，自拌混凝土必须填报。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
首 件 工 程 报 审 表 A3.9

致 （监理单位）：
根据要求我们已经做好 工程的首件工程，自评为合格，现申请该工程批量生产，请予以批准。
附件：

承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
监理单位意见
□ 同意 □ 不同意
说明：

专业监理工程师： 日期：
□ 同意 □ 不同意
说明：

总监理工程师 日期：
建设公司部门意见
□ 同意 □ 不同意
说明：

项目工程师： 日期：
□ 同意 □ 不同意
说明：

部门分管： 日期：
□ 批准 □ 不批准
说明：

部门主管： 日期：
注：1本表用于关键、重点或新技术项目的首件工程报审。
2、本表由承包单位呈报三份，批准后土建安装部（设备部）、监理单位各留一份，退承包单位一份。
南 京 地 铁 工 程
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
施工图纸审核报验单 A3.10
致：