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浙江省建筑施工企业管理人员
安全生产考核申请表
企业名称
金华浩源网络科技有限公司
申请人姓名
王
2、坚
身份证号码
330721197209221815
申请时间
2010年8月30日
申请类别
首次申请［√］延期申请［］
人员类别
主要负责人［√］
项目负责人［］
专职安全管理人员［］
浙江省建设厅制
填写注意事项
一、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员申请安全生产考核。
二、本表必须使用黑色钢笔填写或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、“安全生产业绩”指所在企业或项目考核期间有否发生施工死亡事故，在各级建设行政主管部门或安全监督机构检查中，企业所属工地或所在项目有否严重违反法律法规
3、和工程建设强制性标准。如有上述情况，请简单说明本人应负的责任。
三、“申请人声明”必须由申请人本人签名。
四、“所在企业意见”由企业根据其安全生产管理能力考核要点和参加安全教育培训情况详细填写。
五、本表所需附件材料用A4纸装订成册。
姓名
王坚
性别
男
出生年月
1972年9月
1寸免冠照片
企业名称
金华浩源网络科技有限公司
资质
等级
学历
大专
技术职称
参加
考
4、试时间
2010年6月13日
执业资格及
证书号码
考试成绩
68
身份证号码
330721197209221815
联系电话
18606880492
本人工作简历
1999年4月至2007年6月 浙江正方交通建设集团有限公司 科技部 经理
2007年6月至2010年2月 三维通信股份有限公司 金华办事处 主任
2010年3月至今 金华浩源网络科技有限公司 总经理
安全生产业绩
无安全事故
受过何种奖励获处罚
无
续表
教育培训记录
起止时间
地点
培训机构
培训内容
成绩
5、5月28日至5月29日
公司会议室
安全科
国家安全法规和用电规范
95
8月27日至8月28日
公司会议室
安全科
安全生产管理、安全生产技术、职业卫生应急管理、应急预案编制以及应急处置
92
申请人声明
本人填报的《浙江省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表》及附件材料的内容全部是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
申请人签名： 年 月 日
所在企业意见
（公章） 年 月 日
设区市建设行政主管部门或省级相关专业部门
初审意见
（公章） 年 月 日
省级建设行政主管
部门考核意见
（公章） 年 月 日
4
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