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开展国家基本公共卫生服务项目主题发言
主题发言牢记宗旨情系群众
扎实开展国家基本公共卫生服务项目
尊敬的各位领导、各位同仁：
上午好。
首先，感谢局领导给我院这次机会，让我院很荣幸在这里与大家一起探讨慢性病管理工作，同时也感谢各单位对我院工作的支持。
2014年度，在主管局的正确领导、市疾控中心的指导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《**市基本公共卫生服务项目工作方案》以及各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，现将我院基本公共卫生服务慢病工作汇报如下：
一、基本情况
辖区常住人口3.78万人，面积65平方公里，村委会10个，，下辖村卫生室9所，在岗乡村医生25人，最大年龄74岁，平均年龄56岁。院内防保科7人，慢病专管员1人，具体负责居民健康档案的建立、老年人保健、慢病管理、死因肿瘤心脑血管疾病监测等工作。
二、基本公共卫生服务慢病项目开展落实情况
按照《关于规范居民健康档案和重点人群健康体检等工作的意见》（溧卫发〔2013〕50号）精神，我院自2013年7月开展旧档的信息更新工作。
主要做法
1、居民健康档案建立工作
（1）成立组织
为确保居民健康档案工作的顺利进行，我院专门成立了由院长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个辖区居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立居民健康体检小组，采取入户调查、体检。
（2）密切协作
为有效落实建档工作，我院积极主动地与各行政村沟通协调，得到村（居）委会的大力支持，对居民健康档案建档工作给予重视，使得每个行政村都安排专人负责协助建档及体检工作。
（3）加强培训
为确保居民健康档案保质保量完成，自2013年7月以来，我院多次对院内防保科及全体乡村医生进行了居民建档专题业务培训，让每一名参与建档人员都明确居民健康档案建立的重要性和必要性熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
（4）注重宣传
为加大宣传力度，提高居民主动建档意识，保证居民健康档案信息完整性，准确性，我院组织乡村医生及有关人员，挨家挨户送达《给居民朋友的一封信》。通过《给居民朋友的一封信》广泛宣传，居民对建立健康档案的认识有了进一步的提高，通过这次入户，慢病随访率、老年体检率、电话核查合格率都有了一定的提高，并力争每一位居民认识并了解居民健康档案以及建立健康档案的重要性和必要性。
（5）工作完成情况
截止10月中旬，我院共为辖区37883人，建立电子健康档案35518人，电子建档率93.76%。一般人群电子建档26362人，其中信息完整的档案数24293人，更新率92.15%。在建档、更新档案的同时，按先重点后一般的原则，开展居民个人健康档案一人一档一袋归档工作。截止目前，已完成8750份重点人群健康档案的归档工作。
2、老年人健康管理
（1）加强组织领导。根据市卫生局《关于在全市开展2014年度老年人免费健康体检工作的通知》（溧卫发〔2014〕27号）及《国家规范》要求，及时制定《**卫生院2014年老年人健康体检实施方案》，成立老年人健康体检领导小组和技术指导小组。
（2）强化宣传发动：充分利用海报、横幅、标语、宣传栏和入户宣传单等
多种形式广泛宣传健康体检的目的和意义，让居民群众主动参与。为了方便老年人体检，我院以就近、方便、有序、集中、安全的原则，在各村卫生室为老年人开展健康体检。
（3）提高业务技能：加强健康体检成员业务培训，使参检人员全面掌握老
年人健康管理规范要求，切实按照上级业务部门的指导思想，做到摸底扎实、流程合理、内容齐全、评估准确、反馈及时。
（4）规范健康体检：在体检现场布置健康体检横幅、体检流程图，慢性病
防治知识展板、并投放慢性病健康教育处方宣传资料，做到检查项目齐全、检查过程细致，信息内容完整，对发现的高危人群、慢性病患者，纳入相应病种的规范化管理。并及时完成体检电子录入，保证了老年人健康体检管理措施切实到位。
（5）工作完成情况。截止10月中旬，为辖区内常住老年人体检5182人，体检率为92.12%（5182/5625），信息录入5139人，录入率99.17%。发现高血压和糖尿病病人分别为328和73人，已全部纳入慢性病规范化管理。
3、慢性病患者健康管理
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《**市基本公共卫生服务项目工作实施方案》和《国家规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，我院成立了慢性病管理组织，明确职责，对高血压、2型糖尿病等慢性病及高危人群进行规范管理。
（1）慢性病筛查
在门诊开展35岁及以上人群首诊测血压以及各类慢性病的筛查工作，并做好相应的登记。对发现的高危人群进行健康指导，对确诊的原发性高血压患者及2型糖尿病患者进行登记管理。
（2）建立健康档案
对确诊的原发性高血压、糖尿病等慢性病患者，及时建立专病档案，录入社区卫生服务信息管理系统，开始动态管理。
（3）实行动态管理
依托我院成立的辖区全科医师服务团队及辖区乡村医生，通过入户随访、门诊随访及电话随访等形式，根据服务规范要求为患者提供医疗随访服务，每次随访询问病情、进行血压测量、血糖测定等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导，对高血压、糖尿病等慢病患者每年进行1次较全面健康检查。我院采取电话随机抽查的方式进行抽查，抽查情况为工作数量考核以此为依据。
（4）工作完成情况
高血压患者建档4542人，管理率60.9%，计算机动态管理率100%，随访人次数18995人次；糖尿病患者建档945人，管理率65.5%，计算机动态管理率100%，随访人次数3958人次。肿瘤患者建档387人，随访率90%，心脑血管病人建档430人，随访率95%。
4、慢性病高危人群的主动发现工作
进一步拓宽渠道，结合居民建档、老年人体检、健康指标自助检测点检测等手段，主动发现高危人群并登记管理，为发现的高危人群建立健康档案，并进行动态监测和随访。截止9月底，高危人群建档905人，随访人次数1256
5、慢性病患者自我管理
推广慢性病患者自我管理小组等模式，针对高血压、糖尿病等慢性病人，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。截止目前，成立慢性病患者自我管理小组三组，社区覆盖率30%。
三、存在问题
虽然我院慢病工作取得了一定进展，实现了慢病防治项目的辖区全覆盖，但慢病防治工作又是一个面广量大的长期性工作，对照慢性病工作规范及国家基本公共卫生服务规范要求，仍存在很大困难，主要问题是：
一是村卫生室成员作为慢性病防治网底的面临着年龄偏大、慢病管理意识不强，知识内容空缺，全科医师严重缺乏的困局，而国家基本公共卫生服务项目中慢性病防治的要求越来越高，任务越来越重，辖区医生疲于应付，防治工作不扎实，防治策略落不到实处。
二是慢性病防治工作开展合力不够。慢性病防治工作是一项繁杂的社会性工程，政府主导地位不明确，部门合作机制未能有效建立，卫生部门唱独角戏，造成慢性病防治工作的被动、社会的不认可，很难取得防治的突破。
四、下一步工作打算
我院慢性病防治工作将继续紧紧围绕《国家规范》（2011版）、《2014年**市疾病预防控制工作要点及考核细则》、《2014年**市镇（区）卫生院基本公共卫生服务项目工作考核细则》以及条线相关要求，积极开展以下工作
（1）继续做好国家基本公共卫生服务工作中高血压、糖尿病患者管理工作、居民健康档案工作以及老年人健康管理工作，做好对村卫生室技术指导、业务培训、工作督导等，努力提高辖区管理水平。
（2）巩固省级慢性病综合防控示范区工作成果，查漏补缺，进一步完善相关工作内容及质量，如慢性病患者自我管理工作、全民健康生活方式行动工作、高危人群发现和干预工作、口腔卫生、健康教育与促进中媒体宣传和学校健康教育等工作进行梳理。
（3）加强与村委及其它部门之间的沟通，开发各部门资源，建立良好部门合作机制，改善慢性病防治困局。
以上工作中存有不足之处，还请各位领导、各位同仁多提宝贵意见，争取在市卫生局和疾控中心的督促和指导下，在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神，不断的创新思维，精心组织力争将我院的慢性病管理工作更上一台阶。
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