导管室质量考核标准.docx

导管室质量考核标准导管室质量考核标准导管室护理质量考核标准（100分）导管室管理（25分）信息来源护理部检查提问清洁员、护士项目环境管理（7）质量标准1、各室窗台、地面、墙角、柜后、下面、各物体表面无灰尘、污垢、血迹。2、手术间无血腥味、厕所无臭味。3、窗明几静，墙壁不乱挂物品。4、各工作间物品摆放有序，台面整齐。5、更衣柜清洁，不放私人物品。6、做到四轻：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。7、导管室无四害（苍蝇、蟑螂、老鼠、蚊子）应得分111111111111111111111111扣分标准一处不合格扣0.5分扣分责任者安全1、电源插头安全、完整。管理2、氧气位置合理，保证使用。（10）3、病人入室后、操作前、病人离开导管室前核对无误并签字。4、病人术中卧位舒适、安全，防止褥护理疮、挤压、功能障碍。部检5、执行口头医嘱时，要复诵一遍，严查格执行三查七对。6、抢救物品齐全，班班交接，有登记。提问7、起搏器手术前后做好物品清点，防护士止腔内遗留物品。8、有应急照明措施。9、发生差错及时上报，认真讨论，事故发生率为零10、介入耗材每日检查，每月统计，无过期，保证使用。业务管理（8）1、有年、季、月、周计划，总结按时完成并落实。2、业务学习1-2次/月，有计划、安排并有记录3、查阅科室各级各类护理人员三基训练计划及实施方案，每月护士考核一次又登记，三基水平考核达标率100%。4、有科研论文（省级以上刊登或会议上交流）5、质量管理有计划、措施、检查、记录6、各种表格按时完成，填写准确、齐全。7、按要求完成上级部门各项指令性一处不合格扣0.5分；一处不合格扣0.5分一人次未做到扣0.5分发现一人次不得分，另行处理发现一人次不得分，问护士一次答不准扣0.5分一处不合格扣0.5分；问护士一人次不知道扣0.5应急灯不能用不得分发现一人次不得分，隐瞒一人次连扣3个月奖金有过期现象不得分一处做不到扣0.5分少一次扣0.5分每降1%扣0.5无科研论文不得分查记录缺一项扣0.5一项不合格扣0.5未完成不得分护理部检查提问护士任务。8、护士长每周参加护士长例会。1不按时完成扣0.5少参加一次扣0.5消毒隔离（25分）信息来源护理部检查提问护士提问卫生员询问问麻醉师项目毁形处理一人一针物品灭菌质量标准一次性物品用后一律毁形注射器、针头做到一人一针一管一用应得扣分标准分1一处不合格扣0.5分1做不到不得分扣分责任者一般管理1、各类无菌包符合要求，无过期，包无2破损，标签注明消毒日期、（年、月、日）责任者，灭菌期不超过一周，包内有灭菌指示剂，灭菌物品可追溯2、各种消毒液浓度达标13、无菌持物钳效期4小时14、置于容器中的无菌物品（棉球纱布等）一经打开保存时间不超24小时，注明开1封时间1、无菌容器保持密闭，每周更换及灭1菌2次2、洗手规则严格、每月监测，方法正2确3、无菌物品和非无菌物品分别放置24、无菌物品一旦浸湿不能再用15、医用垃圾和生活垃圾分别放置，各种2垃圾严格按医疗废物处理条例处理、7、各项操作严格执行无菌操作技术及操2作规程8、处置桌物品摆放：上层为清洁区，下1层为污染区9、无菌物品、空气、手、物体表面的细1菌培养1次/月，10、连续使用中的氧气湿化瓶、各种管2道按时消毒并更换，湿化液每日更换，用后终末消毒，干燥保管。11、污染物品按要求特殊处理。112、每周彻底导管室1次,地面、物体表1面、回风口、墙壁、天棚彻底清洁13、三个区域的墩布、抹布分别固定，1用500mg/L含氯消毒液浸泡、清洗114、器械物品用毕清洁后，送供应室消毒灭菌。一个包不符合要求扣0.5分一处不合格扣0.5分未做或问护士不知道不得分一处不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分发现1人次不合格扣0.51件物品放置不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分问护士不知道扣0.5分一处不合格扣0.5分一人做不到扣0.5分不符合不得分一次一项未监测扣0.5分,无记录扣0.5分1项做不到扣0.5分,问护士1人次不知道扣0.5发现一例不符合要求扣0.5一处不合格扣0.5分一处不合格扣0.5分问护士不知道扣0.质量管理（25分）信息来源护理部检查询问医生提问护士项目房间布局规章制度质量标准非限制区、半限制区、限制区分界清楚，严格执行各区的活动范围应得分1扣分标准不清楚不得分一人次违犯一项制度扣1.0分扣分1入室人员着装标准、整齐2出室人员更换外出衣、鞋、帽3严格执行参观制度，每间23人4严格执行物品外借制度5严格执行放射防护制度6导管室工作人员严格执行一切操作规则1、药品准备齐全，不准在病人入室后，因无药停手术或延后手术2、器械、敷料准备齐全，非特殊情况，不准在病人入室后，因无器械或敷料停手术或延后手术3、介入材料准备充分、准确，性能良好，不得因此而停手术4、病人入室前，巡回、监护护士配合工作应准备完好，病人入室后，巡回、监护护士按手术常规配合手术。1111112222一人次一项不符合要求扣0.5分一人次一项不符合要求扣0.5分一处不符合要求扣0.5分因外借物品影响手术,发现一人次扣0.5分一人次一项不符合要求扣0.5分一人次违犯一项扣0.5分发现一人次扣1分发现一人次扣1分发现一人次扣1分发现一人次不符合要求扣1分准备工作术中配合1、病人入室后，协助患者平卧于导管床上，连接好心电监护，氧气。2、严格执行无菌操作技术，配合医生准备好手术区，做好手术准备。3、保持液体通畅，准备好抢救药品。4、抢救仪器设备完好率100%5、手术开始后，密切观察病人病情变化、及时与医生及患者做好沟通。6、准确递送各种介入耗材7、植入体内的耗材做好标识粘贴8、出现紧急情况，有应急能力9、按省物价标准准确记费。111121111一人次配合不好扣0.5分一人次一项做不到扣0.5分一人次一项做不到扣0.5分出现仪器故障不得分一人次不符合要求扣1一人次一项做不到扣0.5分一件不符合要求扣0.5一项做不到扣0.5分不符合要求不得分护理记录（25分）信息来源护理部检查病案室检查护理部书写内容1、记录手术前患者生命体征及意识、皮肤、检查及要求所输液体等情况(20)2、医生、护士手术核查无误，护士签字病案室3、手术部位，手术开始及结束时间检查4、记录照影剂使用剂量，术中补肝素时间5、离室前患者皮肤、引流情况、送回地点6、植入物的标识合格后粘贴于手术记录单背面7、逐项准确填写手术所用耗材并有患者的认可签字8、一次性物品用后有毁形记录9、记录术中出现的特殊问题及处理10、转送交接登记规范，护士双签2222222222漏记或错记一项扣1分漏记或错记一项扣1分漏记或错记一项扣1分漏记或错记一项扣1分少记或记录不准确一项扣1分植入物标识未粘贴不得分漏填或错填一项均不得分无毁形记录记录不得分，有特殊情况未记录不得分，记录不准确扣1分1人未签名扣1分，字迹潦草扣1分项目楣栏(5)质量标准用蓝黑水笔填写齐全应得分5扣分标准一处未填写或填写错误扣1分,未用黑蓝笔扣1分导管室质量与安全考核标准自查表检查日期：检查者：项目安全管理检查内容1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品齐全。6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。介入诊疗规范1.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率90%。2.有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。3.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。4.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%.5.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。6.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。7.护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率90%。消毒隔离1.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。2.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记录。3.严格执行手卫生规范，洗手正确率95%，手卫生知识知晓率100%。4.严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。5.医疗废物处理符合规定，传染病处置流程知晓率100%。急救管理耗材管理业务素质主要技术指标1.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。2.急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。3.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。2.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。3.一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。4.每一例介入诊疗病历中均有器材使用的识别标志。1.有相关人员的培训计划、培训方案并考核。2.对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。3.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。4.加强“三基三严”的培训。1.无手术事故，无导管相关性感染暴发。2.血管造影严重并发症低于0.5%。3.介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。4.患者满意度100%，零投诉。5.无辐射安全事件。6.影像资料完整率100%。检查存在的问题持续改进情况